Dr. Guillermo Navarro Santos*
Dra. Andrea Isabel Riojas Esparza**
*Médico Adscrito Otorrinolaringólogo
Instituto Médico-Quirúrgico de Cabeza y Cuello Irapuato, Guanajuato.
**Residente de segundo año del ISSSTE “Hospital Regional Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”, Culiacán, Sinaloa.
Resumen:
La tortícolis muscular congénita es una patología altamente prevalente en pacientes pediátricos. Se caracteriza por inclinación de la cabeza con acortamiento de los músculos del cuello. En este reporte de caso se presenta un paciente masculino en su cuarta década de vida con diagnóstico de tortícolis muscular congénita desatendida en la infancia. Se describe la técnica quirúrgica que se utilizó para liberar el músculo causante de la tortícolis. El paciente presentó una evolución favorable, con mejoría del rango de movimiento y calidad de vida.
Palabras clave: Tortícolis muscular, cirugía.
Resume: Congenital muscular torticollis is a highly prevalent pathology in pediatric patients. It is characterized by tilting of the head and shortening of cervical muscles. In this case report, we present a male patient in his forties with a diagnosis of neglected muscular torticollis. We describe our surgical technique in which we release tension of the muscle by eradicating fibrous bands. The patient had a favorable outcome with improvement of quality of life and cephalic range of motion.
Key words: Congenital torticollis, surgery.
Introducción:
La tortícolis muscular es una patología caracterizada por la inclinación de la cabeza ocasionada por un acortamiento de los músculos cervicales secundario a fibrosis o contracción anormal de estos [1]. Esta puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la adultez y existen múltiples clasificaciones, causas y tipos. La tortícolis muscular congénita es la tercera anomalía musculoesquelética más frecuente [2], con una incidencia que varía desde el 0.3 hasta el 2% en los recién nacidos, no presenta predilección de género. El músculo más frecuentemente afectado es el esternocleidomastoideo.
Clínicamente se presenta con inclinación de la cabeza hacia el lado afectado y del mentón hacia el lado contralateral. Se acompaña de una restricción de los movimientos del cuello, con limitación en la rotación y movimientos laterales. Los pacientes pueden referir cervicalgia, cefalea y en algunos casos se llega a palpar una masa indurada en el trayecto del músculo.
Los pacientes con tortícolis muscular congénita suelen ser diagnosticados en etapas tempranas de la vida, y tienen un excelente pronóstico con tratamiento médico conservador temprano. Aquellos pacientes que no tuvieron atención médica, las consecuencias del mal desarrollo y la mala postura se pueden presentar con asimetrías craneofaciales, como la plagiocefalia. En pacientes que adquirieron la tortícolis en etapas avanzadas de la vida, no se ve alterada la simetría facial.
Existen múltiples causas, las cuales pueden ser clasificadas como prenatales (congénitas) o postnatales (adquiridas), primarias o secundarias y paroxísticas y no paroxísticas. Dentro de las causas congénitas se encuentran aquellas secundarias a restricción intrauterina o infección y aquellas idiopáticas (tortícolis muscular congénita) [3]. Las causas adquiridas tienen amplio rango de severidad, yendo desde la displasia esquelética, síndrome de Morquio, displasia espondiloepifisaria, traumatismos a nivel de C1 y C2, subluxación vertebral, tumores de fosa posterior, secundarias a infecciones como abscesos profundos de cuello, secundarias a medicamentos como la tortícolis paroxística benigna. Las causas primarias son por una afectación del músculo secundario a bandas fibrosas, acortamiento o agenesia muscular. Las causas secundarias son aquellas en las que se ve afectado el músculo ya sea por irritación de este, alteraciones nerviosas o por alguna otra patología como las antes mencionadas.
El diagnóstico suele ser clínico, con el cuadro clínico característico de inclinación de la cabeza y limitación de los movimientos del cuello. Se puede apoyar con estudios de imagen como el ultrasonido o la resonancia. En la resonancia magnética se aprecia atrofia muscular con fibrosis intersticial [4]. En el ultrasonido se observan bandas fibrosas, en casos secundarios se pueden evidenciar tumores en el recorrido del músculo.
Los pacientes que se diagnostican tempranamente pueden ser manejados conservadoramente. Existen distintas modalidades, como el manejo expectante, ya que existen quienes suelen resolver espontáneamente, la fisioterapia o la toxina botulínica. En aquellos que no responden favorablemente al manejo conservador, se puede optar por considerar manejo quirúrgico para mejorar el rango de movilidad, la calidad de vida y malformaciones craneofaciales [5]. Existe poca literatura en pacientes quienes no fueron diagnosticados y tratados a tiempo, siendo el manejo médico quirúrgico controversial [6]. La finalidad de las intervenciones en pacientes con diagnóstico de tortícolis muscular idiopática de larga evolución es mejorar la calidad de vida [7].
Descripción del caso:
Paciente masculino cursando su cuarta década de vida sin antecedentes de importancia se presenta a nuestra consulta, presentando tortícolis de larga evolución caracterizada por inclinación de la cabeza hacia la derecha, desviación del mentón de la línea media y asimetría facial (Fig. 1). Refiere además limitación a los movimientos del cuello y cervicalgia ocasional. Con base a los hallazgos clínicos se realizó el diagnóstico de tortícolis muscular y con el interrogatorio y la temporalidad de la sintomatología, se catalogó como una tortícolis muscular congénita no diagnosticada. Debido a la cronicidad del padecimiento y la falta de respuesta a tratamiento conservador, se propone al paciente intervención quirúrgica con la intención de liberar la tensión del músculo esternocleidomastoideo y eliminar las bandas fibrosas (Fig. 2), como objetivo secundario se tiene mejorar la estética y calidad de vida.
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| . 1: Se aprecia la inclinación de la cabeza, desviación del mentón al lado contralateraly asimetría facial. | Fig. 2: Se observa a nivel del esternocleidomastoideo fibrosis y acortamiento del músculo. |
Técnica quirúrgica
Con el paciente en decúbito supino, bajo anestesia general, se colocan campos quirúrgicos y se comienza el procedimiento previa asepsia y antisepsia. Se realiza incisión transversal de aproximadamente 1.5 – 2.5 cm entre las inserciones esternal y clavicular del esternocleidomastoideo. Se separan las venas superficiales del cuello y los nervios subcutáneos, movilizando la cabeza y poniendo en tensión la banda fibrótica, se identifica el músculo esternocleidomastoideo anormalmente fibroso y con apariencia de tendón. Por medio de disección roma con pinza angulada de Kelly, se individualizan cada una de las bandas rígidas y se seccionan, verificando la hemostasia (Fig. 3).
Se observa durante la cirugía las estructuras vasculares superficiales y profundas del cuello, lo mismo que los nervios auriculares posteriores, VII y XI pares, no hay que hacer disección adicional para verlos y preservarlos. Después de completar las miotomías, se siente un efecto de liberación súbita de la limitación, siendo posible movilizar pasivamente el cuello del paciente y demostrar así el grado de liberación.
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| Fig. 3: Se observa el músculo esternocleidomastoideo disecado, con presencia de bandas fibrosas. | Fig. 4: Posterior a la eliminación de la fibrosis y la liberación del músculo. |
Se verifica la ausencia de bandas residuales mediante palpación; estas bandas o restricciones pueden corresponder a las fascias del cuello o a otros músculos diferentes al esternocleidomastoideo que están acortados por su posición viciada durante el crecimiento (Fig. 4). De ser necesario resecar 1 cm a 1.5 cm de músculo para evitar nueva fibrosis y verificar intraoperatoriamente la facilidad de los movimientos pasivos del cuello.
Se realiza el cierre de las incisiones en dos planos con puntos separados invertidos de poliglactina 4-0 en tejido celular subcutáneo y polipropileno 4-0 para la sutura de piel.
Se egresa paciente estable, sin drenajes, con collarín blando, se indica su uso por una semana. Se realiza el primer control postquirúrgico al 7 día y se envía al paciente al servicio de fisioterapia. Acude a revisión a los 4 meses, donde se puede apreciar mejoría de la simetría cervicofacial (Fig. 5). El paciente refiere mejoría en el rango de movimiento cervical y disminución de episodios de cervicalgia.
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| Fig. 5: Control postoperatorio a los 4 meses donde se aprecia mejoría de la inclinación de la cabeza, desviación del mentón y mejoría de la asimetría facial. |
Discusión y comentarios:
La tortícolis muscular congénita es una entidad con alta prevalencia en la población pediátrica. Existe poca literatura sobre el abordaje y la terapéutica en pacientes adultos con este diagnóstico. La importancia de la intervención temprana recae en evitar la asimetría craneofacial y mejorar la calidad de vida de los pacientes con tortícolis, para disminuir la limitación del rango de movimiento del cuello.
Conclusiones y recomendaciones:
El tratamiento usual se basa en fisioterapia y aplicación de toxina botulínica de primera instancia, se considera tratamiento quirúrgico en pacientes que no respondieron adecuadamente al tratamiento conservador. En este caso, se restableció el rango de movilidad del cuello y mejoró la asimetría craneofacial con tratamiento quirúrgico acompañado de fisioterapia. Se requiere mayor experiencia para poder recomendar tratamiento en pacientes con este diagnóstico.
Referencias:
1. Abubakar, I., Saputra, O. Z., & Novera, D. (2022). Neglected congenital muscular torticollis: A case report. Annals of medicine and surgery (2012), 82, 104787.
2. Tomczak, K. K., & Rosman, N. P. (2013). Torticollis. Journal of child neurology, 28(3), 365–378. https://doi.org/10.1177/0883073812469294
3. Kamboh, U. A., Ashraf, M., Zahra, S. G., Raza, M. A., Manzoor, M., Mehboob, M., Farooq, M., Ahmad, M., Hussain, S. S., & Ashraf, N. (2022). Outcome of surgical treatment for neglected congenital muscular torticollis: A series of 28 adolescent patients. Surgical neurology international, 13, 292. https://doi.org/10.25259/SNI_314_2022
4. Pombo Castro, M., Luaces Rey, R., Vázquez Mahía, I., & López-Cedrún Cembranos, J. L. (2014). Congenital muscular torticollis in adult patients: literature review and a case report using a harmonic scalpel. Journal of oral and maxillofacial surgery: official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, 72(2), 396–401. https://doi.org/10.1016/j.joms.2013.08.017
5. Høiness, P. R., & Medbøe, A. (2023). Surgical Treatment of Congenital Muscular Torticollis: Significant Improvement in Health-related Quality of Life Among a 2-year Follow-up Cohort of Children, Adolescents, and Young Adults. Journal of pediatric orthopedics, 43(9), e769–e774. https://doi.org/10.1097/BPO.0000000000002480
6. Aljuboori, Z., Ball, T., & Nauta, H. (2020). Modified McKenzie procedure for the treatment of fixed painful torticollis. Neurosurgical focus: Video, 3(2), V10. https://doi.org/10.3171/2020.5.FOCVID205
7. Omidi-Kashani, F., Hasankhani, E. G., Sharifi, R., & Mazlumi, M. (2008). Is surgery recommended in adults with neglected congenital muscular torticollis? A prospective study. BMC musculoskeletal disorders, 9, 158. https://doi.org/10.1186/1471-2474-9-158
8. Matsuura, N., Asato, R., Ishihara, S., Matsuura, R., & Shimizu, Y. (2024). Sternocleidomastoid Muscle Flap in an Older Patient With Congenital Muscular Torticollis. Cureus, 16(4), e58517. https://doi.org/10.7759/cureus.58517