Dr. Arturo Alanis Ibarra*
Dr. Arturo Jesús Alanis Núñez**
Dra. Andrea Isabel Riojas Esparza***
*Médico Adscrito del servicio de Otorrinolaringología en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, Culiacán, Sinaloa.
**Médico Adscrito del servicio de Otorrinolaringología en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, Culiacán, Sinaloa.
***Residente de segundo año de otorrinolaringología del ISSSTE Hospital Regional Dr. Manuel Cárdenas de la Vega, Culiacán, Sinaloa.
Resumen:
El tumor inflamatorio de Pott es una entidad poco frecuente. Es definido como una complicación de una rinosinusitis frontal, caracterizado por osteomielitis del hueso frontal y formación de absceso subperióstico. En este reporte de caso, se presenta una paciente femenina de 11 años previamente sana quien acude con clínica de aumento de volumen en región frontal, parálisis facial periférica izquierda y hemiparesia derecha abordada conservadoramente, con evolución favorable sin intervención quirúrgica.
Palabras clave: Tumor de Pott, rinosinusitis, absceso.
Abstract:
Pott’s puffy tumor is a relatively uncommon entity. It is defined as a complication of frontal rhinosinusitis with osteomyelitis of the frontal bone and formation of a subperiosteal abscess. In this case report, we present a previously healthy 11 year old female that came to the emergency department with swelling on the frontal region, left side facial palsy and hemiparesis who was conservatively managed, with favorable outcome without surgery.
Key words: Pott’s puffy tumor, rhinosinusitis, abscess.
Introducción:
El tumor inflamatorio de Pott es una entidad poco común. Es definida como una complicación de una rinosinusitis frontal caracterizada por osteomielitis del hueso frontal y formación de absceso subperióstico. Se presenta principalmente en pacientes pediátricos, especialmente en población adolescente [1], de sexo masculino.
Existen otras probables etiologías como traumatismo directo en región frontal, infecciones odontogénicas y el uso de drogas inhaladas. Habitualmente son infecciones polimicrobianas, con aislamiento predominante de bacterias anaerobias. Los estreptococos y estafilococos son los agentes causales más frecuentes [2].
Clínicamente los pacientes refieren una evolución de días o semanas previos, presentándose con cefalea frontal, pródromo de síntomas típicos de rinosinusitis (fiebre, obstrucción nasal, , descarga nasal y retronasal purulenta, dolor y plenitud facial) y datos de diseminación intracraneal u oftálmica. El signo más característico es el aumento de volumen en la región frontal, acompañado de dolor, edema y eritema de la zona [3].
Un importante porcentaje de pacientes presentan extensión intracraneal secundaria a diseminación a través de las venas diploides [4] y erosión de las paredes del seno frontal. Se manifiesta como fotofobia, crisis convulsivas, alteraciones del estado mental o focalización neurológica.
Los hallazgos oculares encontrados con frecuencia son edema y eritema periorbitario, fotofobia y ptosis. La diseminación de la infección es dada por contigüidad secundaria a dehiscencia de la lámina papirácea.
Se iniciará abordaje diagnóstico a los pacientes en quienes se sospeche esta complicación basados en el conjunto de signos y síntomas clásicos descritos para esta patología. Para confirmar la etiología de rinosinusitis se deberá ordenar una tomografía computarizada donde se observa la ocupación del seno frontal y formación de absceso subperióstico. En el caso de sospecha de extensión intracraneal, se deberá complementar con una resonancia magnética contrastada para delimitar la extensión de la infección [5].
En cuanto al tratamiento, este deberá ser guiado por la enfermedad inicial, siendo la rinosinusitis la etiología primaria más frecuente. Se deberá iniciar con antibióticos de amplio espectro dirigidos contra los patógenos más frecuentes por periodos prolongados por un promedio de dos meses, preferiblemente un doble esquema [4] y posteriormente llevar a cabo el manejo basados en los aislamientos microbiológicos[6]. Los esteroides intranasales y lavados de alto flujo también están indicados. Se deberá tener vigilancia estrecha con el objetivo de identificar y tratar oportunamente los casos complicados con involucro intracraneal. El abordaje quirúrgico enfocado en drenaje del absceso y apertura del seno frontal, acorde a la literatura, es piedra angular para el manejo del tumor de Pott [7], siempre acompañado de terapia farmacológica antimicrobiana.
Caso clínico:
Femenino de 11 años previamente sana, sin antecedente de hospitalizaciones. Inició padecimiento tres días previos a su ingreso presentando picos febriles no cuantificados por lo que acude con médico particular quien indicó tratamiento sintomático a base de antigripales. Paciente presentó empeoramiento de sintomatología, con dolor y aumento de volumen progresivo en región frontal acompañado de hiporexia. Acuden a valoración hospitalaria tras presentar debilidad y parestesias de miembro superior derecho y parálisis facial izquierda de características periféricas de ocho horas de evolución.
La valoración inicial de la paciente mostró estabilidad hemodinámica con tendencia a la taquicardia, con temperatura de 38°C, frecuencia respiratoria de 20 rpm, presión arterial de 104/76 mmHg y frecuencia cardiaca de 127 lpm.
A la exploración física se encontraba paciente poco cooperadora, irritable. Se apreciaba franco aumento de volumen en región frontal de aproximadamente 6 x 7 cm, hiperémico y doloroso al tacto (Fig. 1). Además, paciente cursó con parálisis facial de hemicara izquierda grado II escala house brackmann, con desviación de la comisura labial. A la exploración oftalmológica se evidenciaba ptosis palpebral izquierda. En la otoscopia los conductos auditivos se encontraban permeables, con ambas membranas timpánicas abombadas, hiperémicas e hipo móviles.
Los resultados de estudios de laboratorio arrojaron leucocitosis de 32.97/mm³ a expensas de neutrófilos y procalcitonina positiva en 0.62 ng/ml.
La paciente es ingresada para abordaje diagnóstico y tratamiento médico. Se opta por manejo conservador a base de antibioticoterapia con esquema de ceftriaxona 1 gramo cada 24 horas, clindamicina 345 mg cada 8 horas, dexametasona 4 mg cada 12 horas.
Se solicitó tomografía de cráneo simple la cual evidenció ocupación del seno frontal, maxilar izquierdo y etmoidal anterior. En región frontal se observó edema con una colección y presencia de gas, además de dehiscencia de la tabla anterior del seno frontal. Reconstrucción tridimensional tomográfica 1; momento de la tomografía, no se evidenciaron datos de compromiso intracraneal por imagen.
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| Tomografía tridimensional 1perforacion tabla externa del seno frontal | Figura 1. Tomografía contrastada con ocupación de los senos frontal y etmoidal, además de formación de absceso en región frontal. | Figura 2. Tomografía computarizada con opacificación de seno maxilar izquierdo y etmoidal izquierdo anterior. |
Al cursar su tercer día de estancia hospitalaria, la paciente presentó una convulsión tónico-clónica la cual fue tratada con midazolam intravenoso. Debido al deterioro neurológico, se solicitó nuevo estudio de tomografía de cráneo contrastada y resonancia magnética en las cuales se evidenció el mismo proceso de rinosinusitis complicada (Fig. 3) y progresión de la enfermedad con colección intracraneal y desviación de la línea media (Fig. 4) por un probable empiema.
Por esta razón se decide agregar al manejo fenitoína 60 mg cada 8 horas y se modifica esquema antibiótico a cefotaxima 1.7 gramos cada 8 horas, vancomicina 360 mg cada 6 horas y metronidazol 250 mg cada 8 horas, continuando dexametasona a la dosis antes mencionada.
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| Figura 3. Tomografía computarizada con dehiscencia de la tabla anterior del seno frontal y ocupación de este. | Figura 4. Tomografía contrastada donde se evidencia desviación de línea media por efecto de masa por empiema cerebral. |
Con los medicamentos antes mencionados se logró buen control de los síntomas, cursando afebril, hemodinámicamente estable, sin nuevos episodios de crisis convulsivas. Fue mantenida con este esquema hasta su egreso, tres meses posterior a su fecha de ingreso.
Previo a su alta se solicita nueva tomografía de control, donde se observó la resolución de proceso infeccioso de rinosinusitis (Fig. 5). Los senos paranasales se encontraban con mínimo engrosamiento mucoso. En seno frontal la tabla anterior del seno frontal se observaba con desmineralización ósea (Fig. 6).
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| Figura 5. Paciente asintomática en remisión de cuadro de rinosinusitis. |
La paciente fue dada de alta después de 62 días de estancia hospitalaria y manejo conjunto por parte de los servicios de otorrinolaringología, neurocirugía, neurología, infectología y pediatría. La paciente no fue intervenida quirúrgicamente para el proceso infeccioso de rinosinusitis o su complicación intracraneal. Se dió cita por consulta externa para su seguimiento y control.
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| Figura 6. Se observa desmineralización ósea en tabla anterior del seno frontal secundario a proceso infeccioso. |
La paciente acudió a su cita de seguimiento con tomografía de cráneo de control al mes de su egreso donde se apreció la resolución del cuadro infeccioso de rinosinusitis (Fig. 7). En el seguimiento a los seis meses, la paciente se refirió asintomática, sin datos de recurrencia hasta la fecha y sin secuelas neurológicas, actualmente sin necesidad de medicamentos anticomiciales.
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| Figura 7. Al seguimiento de los seis meses, paciente en remisión de rinosinusitis por clínica e imagen. Se observa tabla anterior del seno frontal con adecuada osificación. |
Discusión:
El tumor de Pott es una complicación con el potencial de poner en riesgo la vida del paciente. La literatura publicada hasta la fecha nos menciona al abordaje quirúrgico como la opción elegida con mayor frecuencia. Se suele realizar abordaje del seno frontal y drenaje del absceso, sin embargo, dicho abordaje no está exento de complicaciones inherentes a situaciones intraoperatorias debidas a la complejidad de la intervención, relacionadas al procedimiento anestésico y complicaciones intraoperatorias como sangrado, lesión a estructuras adyacentes y complicaciones postoperatorias como estenosis del receso frontal. En este caso, la paciente se trató conservadora y exitosamente con terapia antimicrobiana a base de triple esquema por tiempo extendido.
Conclusión:
Para poder realizar este diagnóstico y brindar tratamiento oportuno, es importante conocer la clínica del tumor de Pott. Los antecedentes y la sintomatología son clave para poder realizar este diagnóstico y así darle manejo adecuado. El tratamiento sugerido para esta patología es quirúrgico y médico. Se decidió publicar este caso para demostrar que se puede llegar a la resolución de esta patología sin necesidad del tratamiento quirúrgico en casos seleccionados que cursen con esta patología o en aquellos centros que no cuenten con material adecuado para realizar estos abordajes. Se necesita más investigación para poder generar guías de manejo y mejor selección de pacientes en quienes pudieran evolucionar favorablemente únicamente con tratamiento conservador.
Referencias:
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- Costa, L., Mendes Leal, L., Vales, F., & Santos, M. (2020). Pott's puffy tumor: rare complication of sinusitis. Brazilian journal of otorhinolaryngology, 86(6), 812–814. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.08.005
- Tibesar, R. J., Azhdam, A. M., & Borrelli, M. (2021). Pott's Puffy Tumor. Ear, nose, & throat journal, 100(6_suppl), 870S–872S. https://doi.org/10.1177/01455613211039031
- Koltsidopoulos, P., Papageorgiou, E., & Skoulakis, C. (2020). Pott's puffy tumor in children: A review of the literature. The Laryngoscope, 130(1), 225–231. https://doi.org/10.1002/lary.27757
- Min, H. J., & Kim, K. S. (2022). Odontogenic Sinusitis-Associated Pott's Puffy Tumor: A Case Report and Literature Review. Ear, nose, & throat journal, 101(4), NP186–NP188. https://doi.org/10.1177/0145561320952203
- Kühn, J. P., Linsler, S., Nourkami-Tutdibi, N., Meyer, S., Becker, S. L., Yilmaz, U., Schick, B., Bozzato, A., & Kulas, P. (2022). Pott's puffy tumor: a need for interdisciplinary diagnosis and treatment. Pott’s-Puffy-Tumor: die Notwendigkeit einer interdisziplinären Diagnostik und Behandlung. HNO, 70(Suppl 1), 8–13. https://doi.org/10.1007/s00106-021-01134-w
- Pendolino, A. L., Koumpa, F. S., Zhang, H., Leong, S. C., & Andrews, P. J. (2020). Draf III frontal sinus surgery for the treatment of Pott's puffy tumour in adults: our case series and a review of frontal sinus anatomy risk factors. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery, 277(8), 2271–2278. https://doi.org/10.1007/s00405-020-05980-2
- Esposito, S., Moscatelli, M., Schiariti, M. P., Viganò, I., Pantaleoni, C., & Marucci, G. (2019). Pott's Disease: An Emerging Source of Potentially Inappropriate Treatment. Neuropediatrics, 50(5), 334–335. https://doi.org/10.1055/s-0039-169183310.1055