LESIONES ÓSEAS EN EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO: EVALUACIÓN Y PROTOCOLOS DE MANEJO.

Dra. Ana Isabel Sedano Paz**
Dr. Antonio Herrera Ortiz***
Dr. Manuel Alejandro Pérez Cisneros*
Dr. Diego Jean Rafael Danigo Cerro**, Dr. Donovan Virgilio Cardona Gomez**
Dra. Luis Alejandro Pérez León**.

*Médico Adscrito del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”.
**Médico Residente del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”.
***Jefe de Servicio y Profesor Titular de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”.
Sede: Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Zapopan, Jalisco.
Dirección: Av. Soledad Orozco 203, El Capullo, 45100 Zapopan, Jalisco, México.

Los osteomas y las exostosis son crecimientos óseos benignos que se forman en el conducto auditivo externo (CAE). Son los tipos de lesiones óseas más comunes en esta área, aunque los osteomas son menos frecuentes que las exostosis. Este artículo revisa la clasificación, características clínicas e histológicas, así como el manejo de las mismas, y su comparación con el colesteatoma del CAE, que es una entidad menos común pero importante a considerar. Se discuten las opciones de tratamiento quirúrgico, incluidas las técnicas de canaloplastia y la innovación reciente en la cirugía de osteomas. Se destaca la importancia de la selección adecuada del abordaje quirúrgico y la necesidad de considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios asociados con cada procedimiento. Además, se subraya la importancia de una comprensión completa de la anatomía y la patología del CAE para garantizar un tratamiento efectivo y seguro para los pacientes. Presentamos el caso de una femenina de 17 años quien tiene historia de hipoacusia derecha de 5 años de evolución en quién se evidencia una lesión en el conducto auditivo externo derecho de la misma coloración que la piel del conducto, de bordes regulares, de base pediculada y sólida, a quien se le realizó extracción completa del mismo mediante un abordaje retroauricular logrando preservación de la audición en el control postquirúrgico.

 

Palabras clave: osteoma, exostosis, colesteatoma del CAE;   

Osteomas and exostoses are benign bone growths that form in the external auditory canal (EAC). They are the most common types of bone lesions in this area, although osteomas are less frequent than exostoses. This article reviews their classification, clinical and histological characteristics, as well as their management, and compares them with cholesteatoma of the EAC, which is a less common but important entity to consider. Surgical treatment options are discussed, including canaloplasty techniques and recent innovation in osteoma surgery. The importance of proper surgical approach selection and the need to carefully consider the risks and benefits associated with each procedure are highlighted. Additionally, the significance of a comprehensive understanding of the anatomy and pathology of the EAC to ensure effective and safe treatment for patients is emphasized. We present the case of a 17-year-old female with a 5-year history of right-sided hearing loss, who presented with a lesion in the right external auditory canal with the same coloration as the canal skin, regular edges, pedunculated base, and underwent complete extraction of it through a retroauricular approach, achieving preservation of hearing in the post-surgical follow-up.

El oído externo consiste en el pabellón auricular y el conducto auditivo externo, el cual va del meato a la membrana timpánica, esencialmente es una estructura tubular que funciona como resonador, con longitud promedio de 2.5 cm, formada por un tercio lateral cartilaginoso y dos tercios mediales óseos. La piel que recubre el tercio externo es más gruesa y contiene glándulas sebáceas y apocrinas ceruminosas y folículos pilosos, mientras que la piel que recubre los tercios óseos es delgada y carece de anexos cutáneos y se continúa con el epitelio de la membrana timpánica. Los osteomas y las exostosis son las dos lesiones óseas más comúnmente descritas en el CAE.

 

Los osteomas del CAE son neoplasias óseas benignas y raras que ocurren en una amplia gama de pacientes, típicamente originadas en las líneas de sutura timpanomastoidea o timpanoescamosa adyacentes a la unión osteocartilaginosa.^1,2 Por otro lado, la exostosis es un crecimiento óseo circunferencial irreversible, benigno y generalmente múltiple, encontrado bilateralmente en el CAE.³

Los osteomas y las exostosis del CAE a menudo se descubren incidentalmente. La exostosis es considerablemente más común, ya que suele presentarse con mayor frecuencia en hombres de mediana edad que practican surf en aguas frías. El surf es un deporte popular en Australia  y Nueva Zelanda, que representa casi el 10% de la población.⁴ La exostosis auditiva externa (EAE), también conocida como "oreja de surfista", se reconoce como una complicación del surf. El agua fría (temperatura del agua por debajo de 19 °C) es un factor de riesgo comúnmente citado, con una prevalencia de EAE en surfistas de agua fría que varía del 61 al 80%.⁴

 

Un estudio realizado por el Dr. David F. Kroon y la Dra. M. Louise Lawson en 2016 en el departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la Escuela de Medicina de Virginia del Este, encontró que hubo una prevalencia general del 38% de EAEs en surfistas que practicaban en el Atlántico. Los surfistas profesionales (OR 3.8) y aquellos que surfean predominantemente en aguas más frías (OR 5.8) tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar EAEs.⁵

El tratamiento quirúrgico es preferible en casos de osteoma del CAE con pérdida auditiva, retención de restos en el canal o infecciones recurrentes. El abordaje varía según la extensión de la enfermedad. Hay falta de consenso en la literatura sobre cuál instrumento es más apropiado para este procedimiento.⁶ Tanto el micro osteotomo como el drill quirúrgico pueden proporcionar buenos resultados en manos experimentadas. Esta variabilidad en la elección del instrumento destaca la importancia de la experiencia y habilidad del cirujano en la realización exitosa de la canaloplastia del CAE

La ventaja de utilizar un microscopio radica en la capacidad del cirujano para usar ambas manos, lo que permite controlar la presión del drill quirúrgico sobre la lesión. El éxito de la canaloplastia se define por varios factores, incluyendo un CAE intacto, un tiempo de cicatrización rápido, daño mínimo en la membrana timpánica, preservación de la cadena osicular, nervio facial intacto y articulación temporomandibular (ATM) sin interrupciones.⁷

 

Presentamos el caso de una paciente femenino de 17 años de edad quien acudió a la consulta externa del servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías” del ISSSTE por presentar hipoacusia en el oído derecho de 5 años de evolución la cual había sido constante, lentamente progresiva, sin predominio de tonos, sin dificultad a la discriminación fonémica y negando paracusia de Weber y de Willis; acompañada de sensación de plenitud ótica ipsilateral, intermitente, de 2 años de evolución. La paciente negaba el resto de la sintomatología otológica.

 

A la otoscopia derecha se evidenció una lesión en tercio medio, redondeada, de misma coloración que el resto de la piel del conducto, de bordes regulares y bien definidos, de base pediculada, no dolorosa a la palpación, sólida, no ulcerada, no sangrante, no pulsátil, no móvil, que no palidece a la presión, que ocupa en un 95% de la totalidad del CAE, aparentemente originada en la pared anterior del conducto. La membrana timpánica no era valorable. El oído izquierdo se encontró sin alteraciones.  (Figura 1). 

 

(Figura 1). Otoscopia derecha. Se observa lesión en el conducto auditivo externo.

 

Se realiza tomografía computarizada simple de oídos donde se observa en oído derecho conducto auditivo externo ocupado en su tercio medio por lesión isodensa a hueso, de 8.54 x 8.65 mm, redonda, pediculada de origen en pared anterior, de bordes regulares, sin remodelación ósea, con presencia de material isodenso a tejidos blandos periférico a la lesión, sugestivo de cerumen; oído contralateral sin alteraciones. (Figura 2). Se realizó una audiometría tonal prequirúrgica (Figura 3, 4).

(Figura 2) Lesión osea pediculada isodensa a hueso en CAE derecho.

 

       

(Figura 3). Audiometría tonal en oído derecho PTA 63.3 GAP 45: Hipoacusia conductiva moderada.	(Figura 4). Audiometría tonal en oído izquierdo  PTA 17.85: Normoacusia.

 

La paciente fue sometida a una resección quirúrgica por abordaje retroauricular, la lesión se encontraba limitada a la pared anterior del CAE coincidiendo con los hallazgos radiológicos preoperatorios. Se realizó una incisión retroauricular 1 cm por detrás del pliegue retroauricular, con hoja de bisturí #15 se diseca por planos hasta llegar a músculo auricular posterior, el cual se corta y se identifica mediante palpación pared superior e inferior del conducto auditivo externo, se realiza colgajo de Palva y se identifica espina de Henle, área cribosa y sutura timpanomastoidea, se accede a través de dicho colgajo a la piel de la pared posterior del CAE en la cual se realiza incisión cefalocaudal de 1 cm para lograr una exposición completa del CAE y se sostiene el colgajo utilizando un separador dentado. Se visualiza lesión y se elevan colgajos epiteliales superior e inferior al borde más lateral de la lesión, exponiendo de esta manera la cortical de la lesión. Con drill quirúrgico se fresa desde el centro de la lesión hasta quedar únicamente la cortical, obteniendo un “cascarón de huevo”, posteriormente se observa el pedículo de la lesión y se fractura, retirando por completo la lesión ósea, y se fresa la base de la lesión para evitar recurrencia. Posterior a la resección quirúrgica se realiza aseo del CAE, con antibiótico y esteroide, extrayendo restos celulares y se comprueba integridad de la membrana timpánica, se feruliza con Silastic y gelfoam impregnado con corticoide y antibiótico. La paciente presentó una adecuada evolución audiológica corroborada por audiometría tonal, la cual demostró normoacusia en el oído intervenido. Durante las citas postquirúrgicas se evidenció una adecuada cicatrización de tejidos retroauriculares así como los colgajos epiteliales del conducto. La evolución quirúrgica fue favorable, al mes se encontraba asintomática y la audiometría de control reporta normoacusia bilateral. (Figura 5). 

 

(Figura 5). Audiometría con normoacusia bilateral.

Los osteomas del cráneo se clasifican de acuerdo a su histología en: compactos, esponjosos o mixtos. Los osteomas compactos tienen sistemas haversianos, y los osteomas esponjosos tienen hueso trabecular con médula.⁸ Generalmente, los osteomas están compuestos de hueso laminar, aunque algunos osteomas del canal auditivo se han descrito como teniendo una capa delgada de hueso formado sobre las superficies del hueso laminar.¹⁰ También se han descrito como que van desde hueso esclerótico denso (marfil) hasta hueso esponjoso blando. La única diferencia histológica sugerida entre los osteomas y las exostosis es la presencia o ausencia de canales fibrovasculares.

 

El manejo del osteoma del CAE depende del tamaño, los síntomas y el sitio de origen. El aseo regular del oído puede realizarse para lesiones pequeñas y asintomáticas.¹¹ La resección del osteoma debe considerarse activamente como tratamiento de elección en pacientes sintomáticos con lesiones grandes.

 

La ubicación del osteoma en relación con el istmo del CAE es el principal factor determinante para la cirugía.¹² Se utiliza un abordaje retroauricular para osteomas ubicados medialmente y un abordaje transcanal para neoplasias ubicadas lateralmente. Aunque la ruta más preferida era retroauricular debido a una mejor exposición  y extracción completa, hoy en día, con el advenimiento de endoscopios y mejores equipos, la ruta transmeatal mínimamente invasiva ahora se prefiere para la eliminación de osteomas y exostosis del CAE. ²

 

El osteoma generalmente se fresa desde el centro de la lesión hasta su pedículo y posteriormente fresar la base para disminuir la incidencia de recurrencias. Grinblat et al. en 2016 de el Departamento de Otología y Cirugía de Base de Cráneo de Gruppo Otologico en Roma, Italia, realizaron canaloplastia con drill en 245 casos de osteomas y exostosis del CAE y no informaron recurrencias en sus casos.¹³ Algunas de las complicaciones encontradas durante la extirpación del osteoma del CAE son las siguientes: lesión de la pared posterior del CAE, lesión de la articulación temporomandibular, lesión del tímpano y los huesecillos, parálisis periférica del nervio facial y daño del nervio cuerda del tímpano, pérdida de audición neurosensorial y estrechamiento del lumen del canal.⁶

 

 El dispositivo piezoeléctrico es una nueva innovación en el campo de la cirugía de osteomas. Es un bisturí óseo que utiliza micro vibraciones  de baja frecuencia ultrasónica, entre los 24- 29 kHz, con potencia entre 2- 16 Watts, para que los tejidos blandos no se dañen incluso en contacto accidental con la punta de corte.⁶ Con un otorrinolaringólogo experimentado, el dispositivo piezoeléctrico se considera adecuado para la cirugía ósea y para la eliminación de osteomas del CAE .

 

Otra entidad clínica a considerar en las lesiones del CAE es el colesteatoma, el cual puede ser secundario a un osteoma por obstrucción >60% de la luz del conducto, provocando retención de detritus celulares y alteración en la migración epitelial normal del conducto.¹⁴ El colesteatoma del CAE es poco común, observado en aproximadamente un 0.1-0.5% de los pacientes que acuden a una clínica de otorrinolaringología en Texas, EUA. Aunque su etiología precisa aún es desconocida, la patogénesis básica puede seguir el siguiente proceso: una obstrucción o estrechamiento del CAE resulta en la retención de restos escamosos en la porción medial del CAE, y la implantación de epitelio escamoso resulta en la formación de un quiste epitelial profundo a la piel del CAE. Holt et al. en 1992 de la Clínica Marshfield en Wisconsin, Estados Unidos, clasificaron las etiologías de colesteatomas del conducto auditivo externo de acuerdo al Anexo 1.15.

 

Los síntomas clínicos comúnmente observados incluyen otorrea, verdosa y fétida, otalgia, hipoacusia, plenitud ótica y prurito. Algunos casos pueden ser asintomáticos. La otalgia se ha descrito como una molestia más vaga o leve, pero también como un dolor sordo crónico y, en algunos casos, un dolor severo; por lo tanto, el síntoma no se describe de manera consistente en la literatura, sin embargo la clínica más frecuente es la otorrea.

 

El colesteatoma del conducto auditivo externo se observa en la Tomografía computarizada simple de oído como una lesión con densidad a tejidos blandos en el CAE con erosión ósea asociada y fragmentos óseos intralesionales (Figura 6). La erosión ósea adyacente a la lesión de tejido blando puede ser lisa, similar a un colesteatoma del oído medio; sin embargo, la erosión puede ser irregular debido al hueso necrótico y la periostitis. Por lo general, las paredes inferior y/o posterior están involucradas. Es importante evaluar la extensión hacia la cavidad del oído medio y la integridad del canal del nervio facial, tegmen timpánico y celdillas mastoideas, ya que estas características pueden cambiar el manejo quirúrgico. Es importante destacar que, aunque la resonancia magnética es ampliamente utilizada en la evaluación de enfermedades del oído interno y medio, su utilidad en el diagnóstico de colesteatoma del conducto auditivo externo es limitada. La secuencia de difusión puede llegar a ser de utilidad para la realización de diagnósticos diferenciales con otras lesiones del CAE. 

Basándonos en la información proporcionada, podemos concluir que el manejo de lesiones como osteomas, exostosis y colesteatomas del conducto auditivo externo (CAE) requiere una evaluación completa del paciente, incluyendo historia clínica detallada, examen físico y pruebas de imagen como la tomografía computarizada. La elección del tratamiento dependerá del tamaño de la lesión, los síntomas del paciente y la localización de la lesión en relación con la anatomía del CAE.

 

El abordaje quirúrgico sigue siendo la opción principal en casos sintomáticos o cuando hay riesgo de complicaciones, con técnicas como la canaloplastia utilizando microscopio o endoscopio, y la extracción completa de la lesión, como se ilustra en el caso clínico presentado. La preservación de la audición y la integridad de las estructuras vecinas, como la membrana timpánica y la cadena osicular, son objetivos importantes en la cirugía del CAE.

 

Es crucial un seguimiento postoperatorio adecuado para evaluar la evolución del paciente y verificar la integridad de la audición. Se debe prestar especial atención a la detección temprana de posibles complicaciones, como recurrencias, lesiones de estructuras adyacentes o deterioro auditivo. Además, el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, como el uso de dispositivos piezoeléctricos, puede proporcionar opciones de tratamiento más precisas y menos invasivas en manos expertas, lo que representa un avance significativo en la cirugía del CAE.

 

A pesar de ser benignos, los osteomas y las exostosis pueden complicarse con la formación de colesteatomas en el conducto auditivo externo.  El colesteatoma es una entidad menos común pero potencialmente seria que puede surgir como resultado de la descamación del epitelio y la colección de restos epidérmicos asociada con los osteomas y las exostosis. Es importante tener en cuenta esta posibilidad al evaluar y tratar a pacientes con estas lesiones óseas en el CAE.

 

En resumen, el manejo de las lesiones del CAE requiere un enfoque multidisciplinario y personalizado, considerando las características individuales de cada paciente y buscando siempre lograr los mejores resultados funcionales y estéticos con el menor riesgo de complicaciones.

Etiología del colesteatoma del CAE 10

Posquirúrgica

Post Traumática

Estenosis del CAE

Obstrucción del CAE

Espontánea