RELACIÓN DEL PUNTAJE DE LA ESCALA MERI Y EL GAP AUDITIVO CON EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PACIENTES CON OTITIS MEDIA CRÓNICA

Dr. Franco Jesús Díaz Díaz*
Dra. Yara Yazmin Ursiel Ortega*
Dra. Miriyam Alejandra Arriaga Rubio*
Dr. Donovan Virgilio Cardona Gómez*
Dr. Manuel Alejandro Pérez Cisneros**.

 

*Médico Residente del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farias.
**Médico Adscrito del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farias.
Sede: Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Zapopan, Jalisco.

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La otitis media crónica (OMC) es una condición con una prevalencia para Sudamérica y América Central de alrededor del 1,5% potencialmente peligrosa que puede resultar en daño grave e irreversible de la cadena osicular, y por ende un daño auditivo grave. El MERI (Middle Ear Risk Index) es un sistema de clasificación numérica utilizado para estratificar la gravedad de la enfermedad del oído medio. A la diferencia entre los umbrales de las vías aérea y ósea en cada frecuencia se denomina gap.

 

Evaluar el pronóstico auditivo con la escala MERI en pacientes con OMC postramiento en relación al GAP pre y post quirúrgico.

Material y Métodos: Se estudió un grupo de 40 pacientes con OMC de nuestro hospital con Tomografía Simple de alta resolución en cortes coronales, axiales y sagitales de oídos, expediente clínico completo, y audiometría tonal previa a su procedimiento quirúrgico, por medio de la escala MERI se otorgó su puntaje actual. Se evalúa la audiometría prequirúrgica con la escala MERI y posterior al evento quirúrgico se realiza una nueva audiometría a los 1.5 meses.

 

Resultados:  De los 40 pacientes que se estudiaron 19 pacientes (13T y 6TM) entraron en categoría leve de escala MERI, 8 pacientes (5T y 3TM) en moderada y 13 (5T y 8TM) en grave. Se observó que los pacientes que obtenían un puntaje menor a 5 puntos en la escala MERI cerraron GAP entre 10-15 dB posterior a su evento quirúrgico.

Conclusiones: En este estudio encontramos una correlación del puntaje de escala MERI menor a 5 puntos con un mejor desenlace auditivo medido mediante la disminución del GAP auditivo en la audiometría tonal, posterior al tratamiento quirúrgico en pacientes con OMC, en comparación con pacientes con puntajes más altos en la misma escala MERI.

 

Chronic Otitis Media (COM) is a potentially dangerous condition with a prevalence of around 1.5% for South America and Central America. It can lead to severe and irreversible damage to the ossicular chain, consequently causing significant hearing impairment. The Middle Ear Risk Index (MERI) is a numerical classification system used to stratify the severity of middle ear disease. The difference between the air and bone thresholds at each frequency is referred to as the gap.

 

Objective: Evaluate the pre and post-surgical GAP in patients with evolving COM using the MERI scale.

Assess the auditory prognosis with the MERI scale in patients with postural COM in relation to the pre and post-surgical GAP.

 

Materials and Methods: A group of 40 patients with COM from our hospital was studied using high-resolution Computed Tomography (CT) scans in coronal, axial, and sagittal planes of the ears, along with complete medical records and preoperative pure-tone audiometry. Their current scores were assigned using the MERI scale. Preoperative audiometry is evaluated using the MERI scale, and a new audiometry is conducted 1.5 months after the surgical procedure.

 

Results: Out of the 40 studied patients, 19 patients (13T and 6TM) fell into the mild category of the MERI scale, 8 patients (5T and 3TM) into moderate, and 13 (5T and 8TM) into severe. It was observed that patients who scored less than 5 points on the MERI scale showed a 10-15 dB closure of the gap in their hearing post-surgical event.

Conclusions: In this study, we found a correlation between a MERI scale score of less than 5 points and a better auditory outcome, as measured by a decrease in auditory gap in pure-tone audiometry, following surgical treatment in patients with COM. This is in comparison to patients with higher scores on the same MERI scale. Further studies are needed to support the findings of our work.

 

La otitis media crónica (OMC) es una condición es una condición  potencialmente peligrosa que puede resultar en daño grave e irreversible de la cadena osicular, y por ende un daño auditivo grave. es una inflamación persistente del oído medio, generalmente asociada con una perforación del tímpano y frecuentemente con infección. Esta afección puede resultar en infecciones recurrentes y la posible pérdida de audición. tiene una prevalencia para Sudamérica y América Central de alrededor del 1,5%, los factores que pueden aumentar el riesgo de otitis media crónica incluyen infecciones de oído no tratadas, alergias, infecciones respiratorias y anormalidades anatómicas (11). Se caracteriza por la inflamación crónica del oído medio y puede ser causada por infecciones bacterianas o virales, alergias, problemas estructurales o lesiones en el oído. Los síntomas incluyen dolor de oído, secreción del oído, pérdida de audición y fiebre (6).  Se clasifica en dos tipos principales: OMC con colesteatoma (OMCcC) y OMC sin colesteatoma (OMCsC). El colesteatoma es una lesión benigna, sin embargo destructiva que se desarrolla en el oído medio o en el hueso mastoideo, secundaria a la migración de células epiteliales. Estas células epiteliales pueden proliferar como resultado de una infección crónica del oído o pueden estar presentes desde el nacimiento, en casos de colesteatoma congénito. Los colesteatomas pueden erosionar estructuras delicadas dentro del oído, conduciendo a problemas como la pérdida de audición, mareos y, en casos graves, complicaciones neurológicas. Hay dos teorías principales que intentan explicar el desarrollo de los colesteatomas adquiridos: Teoría de la Invasión: Según esta teoría, la disfunción de la trompa de Eustaquio puede causar que una parte del tímpano se retraiga, permitiendo que las células epiteliales entren en el oído medio. Una vez dentro, estas células pueden empezar a proliferar y formar un colesteatoma.

Teoría de la Metaplasia: Esta teoría propone que la inflamación crónica puede causar que el epitelio normal del oído medio se transforme en epitelio escamoso, que es el tipo de células que conforma un colesteatoma (13). LA OMCcC  se caracteriza por la presencia de un colesteatoma, una masa de células epiteliales que se forma en el oído medio como resultado de una infección crónica. La OMCsC se caracteriza por la inflamación y la infección crónica del oído medio sin la presencia de un colesteatoma. A menudo se asocia con una perforación del tímpano y puede llevar a la pérdida de audición (12).

 

La cadena osicular es una serie de tres pequeños huesos ubicados en el oído medio humano, conectados en una cadena que transfiere las vibraciones del tímpano al oído interno. Estos huesos, conocidos como osículos, son los huesos más pequeños del cuerpo humano y se denominan martillo (o malleus en latín), yunque (incus) y estribo (stapes). La erosión de la cadena osicular, compuesta por los huesecillos del oído medio (martillo, yunque y estribo), es una complicación que puede ser causada por diversas condiciones y factores.

 

LA OMC es una de las principales causas de erosión de la cadena osicular. Es una condición potencialmente peligrosa que puede resultar en daño grave e irreversible, como problemas intracraneales mortales. Esta condición puede resultar en una pérdida auditiva conductiva, típicamente una pérdida conductiva leve de 10 a 20 dB; mientras que en algunos casos puede ocurrir erosión de la cadena osicular, provocando una variación audiológica más profunda de 50 a 70 dB, lo que suele considerarse una discapacidad grave (5)..

 

La tomografía computarizada (TC) es útil para detectar la erosión de la cadena osicular en pacientes; con la tecnología actual es posible realizar cortes  tomográficos menores a 1mm, y de esta manera se pueden evaluar estructuras milimétricas del oído medio. En un estudio, la TC detectó correctamente la erosión de la cadena osicular en 24 pacientes y la excluyó correctamente en 23 pacientes, lo que resultó en una sensibilidad del 82,1% y una especificidad del 85,7% (4,8,9,10).

 

La timpanoplastia es un procedimiento quirúrgico que se realiza con el objetivo de reparar o reconstruir el tímpano y/o los huesecillos del oído, que pueden haber sido dañados o destruidos debido a infecciones crónicas, traumas o enfermedades del oído. Esta cirugía puede mejorar la audición y, a menudo, se lleva a cabo para tratar la otitis media crónica (14).

 

La timpanomastoidectomía, por otro lado, es una cirugía más extensa. Además de la reconstrucción del tímpano y/o los huesecillos del oído (como en la timpanoplastia), también implica la eliminación de enfermedades de la mastoides, region neumatizada del hueso temporal que se encuentra detrás del oído . Este procedimiento se realiza a menudo para tratar afecciones como el colesteatoma  e incluye, en algunos casos, un potencial mejoramiento auditivo(14).

 

No existe en la actualidad un método en el cual pueda predecir el resultado auditivo posterior al tratamiento quirúrgico en la OMC.

 

La escala MERI se ha utilizado como estándar para conocer un valor predictivo en pacientes con OMC eso incluye el estado osicular, el presente estudio tiene el objetivo de conocer si esta escala de MERI puede ser utilizada como instrumento para predecir ditrectamente la ganancia auditiva postquirurgica.

 

El MERI (Middle Ear Risk Index) (fig.1) es un sistema de clasificación numérica utilizado para estratificar la gravedad de la enfermedad del oído medio. Se determina asignando un valor específico para cada factor de riesgo, incluyendo los criterios de Belluci para evaluar el grado de otorrea, los criterios de Austin/Kartush para el estado de los huesecillos del oído medio, la presencia de perforación, colesteatoma, granulaciones/efusiones del oído medio y antecedentes de cirugía previa. Las categorías de riesgo sugeridas se pueden derivar del MERI de la siguiente manera: (0 = normal; 1-3 = enfermedad leve; 4-6 = enfermedad moderada; 7-12 = enfermedad grave) (7)

 

Factor de Riesgo
Otorrea I: Seco Il: Ocasionalmente húmedo III: Persistentemente húmedo IV: húmedo, paladar hendido	0 1 2 3
Perforación Ausente Presente	0 1
Colesteatoma O:M+I+S+ A:M+S+ B:M+S- C:M- St D:M- S- E:Fijación de la cabeza osicular F:Fijación del estribo	0 1 2 3 4 2 3
Oído medio: Granulación o líquido. No Yes	0 1
Cirugía previa. Ninguna Segundo estadio. Revisión	0 1 2

1. Figura 1. Escala MERI. Clasificación: (0 = normal; 1-3 = enfermedad leve; 4-6 = enfermedad moderada; 7-12 = enfermedad grave)

 

Se trata de un estudio prospectivo, longitudinal, no aleatorizado, observacional de 40 pacientes con diagnóstico de OMC, a quienes se les realizó una tomografía computarizada de alta resolución de oídos, cortes axiales, coronales y sagitales con cortes de 0.6mm, mediante un tomógrafo somaton siemens en el período de Enero 2023 a Mayo 2023 que fueron sometidos tanto a timpanomastoidectomía como a timpanoplastia, todos intervenidos por el mismo equipo de cirujanos del servicio de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello del Hospital Regional Valentín Gómez Farías del ISSSTE. Se evaluó con la escala MERI previo a su intervención quirúrgica, se calculo su puntaje y se clasificó con base en este en las categorías : 0 = normal; 1-3 = enfermedad leve; 4-6 = enfermedad moderada; 7-12 = enfermedad grave; se obtuvo su puntaje y se evalúo la eficacia en predecir la mejoría de la hipoacusia, a traves de la medición del GAP auditivo, de los pacientes. Para la evaluación de los resultados para el tratamiento de la pérdida auditiva conductiva, se utilizó la media de los umbrales a 0,5, 1, 2 kHz para calcular un promedio de tres tonos puros para la conducción aérea y ósea; realizada por el departamento de audiología de nuestro hospital. Se realizaron criterios de inclusión y de exclusión para este estudio. Los criterios de inclusión fueron: Pacientes con diagnóstico de otitis media crónica colesteatomatosa y no colesteatomatosa, historia clínica completa, diagnóstico de hipoacusia conductiva, con un GAP >15, tomografía computarizada menor a 1 año, audiometría menor a 3 meses. Los criterios de exclusión fueron: Pacientes con tomografía computarizada mayor a 1 año, historia clínica incompleta, cirugía previa de oídos, GAP auditivo menor a 15. A los datos obtenidos se les realizó una comparación estadística que incluyó media, desviación estándar, varianza y T de Student; con base en los resultados obtenidos se determinó si existe una relación significativa entre la puntuación de la escala MERI y el resultado final del manejo quirúrgico.

Se incluyeron los 40 pacientes en este estudio, 25 mujeres y 15 hombres, con un rango de edad entre los 30 y 65 años de edad, con una media de 46.6 años en los hombres y de 48.76 años en las mujeres. También se incluyó el tratamiento al que fueron sometidos los pacientes, ya se timpanoplastia o timpanomastoidectomia. Se evaluó inicialmente el GAP auditivo que presentaban los pacientes, previo al evento quirúrgico. TABLA 1

El valor promedio que se encontró en los hombres fue de 20.47dBl, mientras que en las mujeres se encontró un valor de 18.6dBl. con una desviación estándar del 4.4 y 5.75 respectivamente.
El valor MERI promedio en los hombres fue de 5.3, mientras que en las mujeres 5.8. TABLA 2.

El valor promedio que se encontró en los pacientes con timpanoplastia fue de 19.82dBl, mientras que en timpanomastoidectomia se encontró un valor de 21.35dBl. con una desviación estándar del 4.35 y 4.59 respectivamente.
El valor MERI promedio en los pacientes con timpanoplastia fue de 4.30, mientras que en los pacientes con timpanomastoidectomia fue de 5.94. TABLA 3.

Posterior a su intervención quirúrgica, se realizó nuevamente una valoración audiometría, en promedio a los 1.5 meses posteriores, para valorar la mejoría en la audición. Se encontró una valor moda de mejoría en el rango de 10-20dB tanto en hombres como mujeres en ambas intervenciones, timpanoplastia e timpanomastoidiectomia. TABLA 4

Dando en promedio un GAP de 10.86 postquirúrgico en hombres, con una desviación estándar de 5 y un 11.8 en mujeres, con una desviación estándar de 6.3. TABLA 5.

En función de las cirugías realizadas a los paciente y su clasificación en la escala MERI se sacó su promedio y su desviación estándar. TABLA 6. Mientras que en las intervenciones realizadas se encontró un promedio un GAP de 10.86 postquirúrgico en la timpanoplastia, con una desviación estándar de 6.8; y un 12.58 en timpanomastoidectomia, con una desviación estándar de 5.79. TABLA 7.

En función de la disminución del GAP obtenido posterior a la cirugía se comparó el valor MERI. Se encontró una correlación de un puntaje menor a 5 en la escala MERI con una mejoría del GAP auditivo entre 10 y 15 dB posterior a recibir su tratamiento quirúrgico. (p < 0.031). Mientras que en los pacientes con un puntaje de MERI mayor a 5 se encontró una disminución del GAP menor a los 10 dB (p< 0.6).

 

PACIENTE	EDAD	GENERO	GAP INICIAL	MERI	CIRUGIA REALIZADA	GAP AL 1.5 MESES	DIFERENCIA GAP
1	41	Femenino	15	7	T	8	7
2	57	Masculino	28	3	T	13	15
3	32	Femenino	17	9	TM	15	2
4	63	Femenino	22	5	TM	18	4
5	52	Femenino	27	8	T	20	7
6	38	Masculino	25	2	TM	10	15
7	50	Masculino	18	6	T	10	8
8	44	Femenino	21	1	TM	6	15
9	61	Femenino	29	4	TM	13	16
10	35	Masculino	24	10	TM	18	8
11	47	Femenino	20	3	T	4	16
12	53	Masculino	26	9	TM	24	2
13	59	Masculino	16	2	T	5	11
14	43	Masculino	19	8	TM	8	11
15	49	Femenino	23	7	T	17	6
16	31	Femenino	30	6	TM	26	4
17	46	Femenino	16	4	T	5	11
18	60	Femenino	29	10	T	25	4
19	33	Masculino	26	1	TM	10	16
20	56	Femenino	17	5	TM	11	6
21	39	Masculino	22	9	TM	10	12
22	62	Femenino	18	3	TM	5	13
23	48	Masculino	21	8	T	16	6
24	54	Femenino	27	6	T	23	4
25	42	Femenino	23	2	T	11	12
26	43	Femenino	17	3	T	7	10
27	44	Masculino	15	3	T	7	8
28	50	Femenino	16	9	TM	10	6
29	51	Masculino	17	9	TM	11	6
30	42	Femenino	18	4	T	8	10
31	48	Femenino	20	3	T	9	11
32	49	Femenino	19	3	T	12	7
33	49	Femenino	17	8	TM	11	6
34	50	Masculino	17	2	T	8	9
35	46	Masculino	19	3	T	9	10
36	43	Femenino	19	3	T	8	11
37	41	Femenino	17	3	TM	8	9
38	53	Masculino	16	3	T	8	8
39	53	Femenino	15	2	T	7	8
40	61	Femenino	18	4	T	10	8

 

GENERO	EDAD PROMEDIO	GAP PROMEDIO PREVIO	DESVIACION ESTANDAR	MERI SCORE
Masculino	46.6	20.47	4.4	5.3
Femenino	48.76	18.6	5.75	5.8

CIRUGIA	EDAD PROMEDIO	GAP PROMEDIO PREVIO	DESVIACION ESTANDAR	MERI SCORE
TIMPANOPLASTIA	49.4347826	19.82608	4.355270	4.3043478
TIMPANOMASTOIDECTOMIA	46.375	21.3529	4.5953941	5.94117647

GENERO	<10dB	10- 20 dB	>20dB
Masculino	4	8	3
Femenino	7	12	6

GENERO	GAP PROMEDIO POSTERIOR	DESVIACION ESTANDAR
Masculino	10.86	5.054
Femenino	11.8	6.3

Cirugia	Clasificacion	Promedio MERI	Desviacion Estandar
T	Leve	2.6992	0.4803
T	Mod	4.6	0.89442719
T	Grav	8	1.22474487
TM	Leve	2	1
TM	Mod	5	0.8164
TM	Grave	8.71	0.4879

 

CIRUGIA	GAP PROMEDIO POSTERIOR	DESVIACION ESTANDAR
TIMPANOPLASTIA	10.86	5.68
TIMPANOMASTOIDECTOMIA	12.58	5.79

En el Middle Ear Risk Index (MERI), el estatus osicular es uno de los parámetros que se monitorean para determinar la gravedad de la enfermedad del oído medio y generar un indicador numérico de la misma. Aunque hay debate en su uso practico Muzeyyen Yildirim-Baylan et al sugieren un uso exitoso de la Tomografia Computarizada (10). En nuestro estudio obtuvimos como resultado que si existe una relación favorable entre el estatus osicular y el MERI en la evaluación del pronóstico de la cirugía de oído medio cuando el valor es menor a 5 puntos (6). En nuestro grupo estudiado se encontró una correlación estadísticamente significativa. Mientras que en el grupo con puntaje de MERI mayor a 5 no se encontró una correlación estadísticamente significativa.

 

En este estudio encontramos que a menor calificación MERI mejor pronóstico auditivo. Cuando el daño según la escala de MERI es mayor de 5 no se encontró correlación que demuestre un pronóstico confiable en los resultados auditivos postquirúrgicos.

Referencia bibliográfica: