Dra. Xahil Itzachel Navarro Ruiz*
Dra. María Fernández Olvera**
Dr. Víctor Román Sánchez Balderas***
Dr. Erik Ariel Gavia Cortés****
*Médico Residente de primer año de Otorrinolaringología del Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto.
**Médico Adjunto del servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto.
***Médico Adjunto y Profesor titular del servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto.
**Médico Residente de tercer año de Otorrinolaringología.
Sede:
Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, Secretaría de Salud, San Luis Potosí.
Dirección:
Av. Venustiano Carranza No. 2395, Zona Universitaria, C.P. 78290, San Luis Potosí, San Luis Potosí, México.
RESUMEN:
Introducción: La tasa general de complicaciones en pacientes portadores de cánula de traqueotomia es del 3,2 % con una tasa de mortalidad de19,2 %. El objetivo de este estudio es conocer si la población médica hospitalaria que está ha recibido el adiestramiento correcto para su adecuado manejo y su relación con complicaciones.
Material y métodos: Se trata de un estudio transversal observacional en el que se aplicaron encuestas anónimas y abiertas a estudiantes y profesionales de la salud de un Hospital de tercer nivel, de manera digital.
Resultados: Se realizaron 553 cuestionarios. De todos los encuestados 77 (13.9%) mencionaron haber recibido adiestramiento en manejo de cánulas de traqueostomía, 113 (55.1%) presenciaron al menos una complicación. Se encontró una relación estadísticamente significativa (p = <0.001) entre el grado universitario y el adiestramiento.
Conclusiones: Se reconoció el grado de estudios y la falta de adiestramiento en manejo de cánulas de traqueotomía como un factor de riesgo asociado con complicaciones.
SUMMARY:
Introduction: The general rate of complications in patients with tracheostomy cannula is 3.2% with a mortality rate of 19.2%. The objective of this study is to know if the hospital medical population that is in it has received the correct training for its proper management and its relationship with complications.
Material and methods: This is an observational cross-sectional study in which anonymous and open surveys were applied to students and health professionals from a tertiary hospital, digitally.
Results: 553 questionnaires were completed. Of all those surveyed, 77 (13.9%) mentioned having received training in handling tracheostomy cannulas, 113 (55.1%) witnessed at least one complication. A statistically significant relationship (p = <0.001) was found between university degree and training.
Conclusions: The degree of studies and the lack of training in handling tracheostomy cannulas were recognized as a risk factor associated with complications.
Palabras clave: Traqueostomía, Cuidado, Complicaciones.
INTRODUCCIÓN:
Cada día es más común el uso de la ventilación mecánica asistida como parte de los procedimientos y manejos médicos intrahospitalarios. Hasta el 33% de los pacientes que son admitidos en unidades cuidados intensivos requieren soporte ventilatorio mecánico, la mayoría de ellos resolviendo su necesidad ventilatoria rápidamente, pero hasta el 5-15%1 requieren permanecer bajo ventilación asistida por periodos prolongados. Dicho porcentaje se ve aumentado en casos de pacientes en los extremos de la vida.
Ante la creciente tendencia del uso de estos métodos invasivos para el cuidado de la salud del paciente, ha aumentado el uso de estrategias como el uso de traqueostomías para asegurar la vía aérea.
En nuestro medio hospitalario son muchas las personas en contacto con este tipo de dispositivos; desde profesionales de la salud (médicos, enfermeras, personal de inhaloterapia, etc.) hasta estudiantes (residentes, pasantes, internos, externos, estudiantes de enfermería) y familiares de pacientes, de los cuales se estima que menos del 5% ha recibido un adiestramiento adecuado para su adecuada manipulación3, y conociendo que de las cánulas de traqueostomía se reporta una tasa general de complicaciones del 3,2% y una tasa de mortalidad de19,2%6, podemos resaltar la importancia de un adecuado manejo y cuidado de ellas.
Considerando que el curso de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello representa menos del 1% de la tira de materias de la mayoría de las universidades4, consideramos que la capacitación para el manejo de pacientes traqueotomizados es limitada. De esta manera, se puede dar por sentado la importancia de la existencia de personal capacitado en los cuidados de estas vías, ya que de su correcto uso depende la adecuada evolución del paciente. En un estudio realizado en Turquía se determinó que el antecedente de entrenamiento en el manejo de cánulas de traqueostomía mejoró notablemente la calidad de la aspiración de secreciones en los pacientes. Esto se logró mediante adiestramiento virtual y presencial5.
El objetivo del presente trabajo fue conocer si la población hospitalaria que está en contacto con las cánulas de traqueostomía han recibido el adiestramiento correcto para su adecuado manejo, además de hacer una comparación analítica de la frecuencia y tipo de complicaciones asociada a la presencia o ausencia de entrenamiento. Lo anterior para que en caso de ser necesario, diseñar e implementar estrategias que nos auxilien en la reducción de estos incidentes.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se aplicaron encuestas anónimas y abiertas a estudiantes de medicina y personal médico de un hospital de tercer nivel no pertenecientes al servicio de otorrinolaringología en el período comprendido de julio a diciembre del año 2020 de manera digital para lograr la accesibilidad a un grupo de población extendida, con el objetivo de conocer la cantidad de personal que está o ha estado en contacto con estos dispositivos de ventilación, así como el porcentaje de ellos que ha recibido adiestramiento para su correcto manejo para establecer si hay relación directa entre el número de complicaciones relacionadas al manejo de cánulas de traqueostomía y la falta de adiestramiento para llevar a cabo dicha actividad.
Las preguntas que se realizaron en las encuestas fueron:
- ¿Conoces qué es una cánula de traqueostomía?
- ¿Sabes cuáles tipos de cánulas de traqueostomía hay disponibles?
- ¿Conoces las indicaciones para realizar un cambio de cánula?
- ¿Alguna vez has estado en contacto con un paciente que tenga cánula de traqueostomía?
- En caso de que la respuesta anterior sea afirmativa, ¿se trató de un paciente pediátrico o uno adulto?
- ¿Alguna vez has realizado algún procedimiento con una cánula de traqueostomía?
- Si la respuesta anterior fue un "si", ¿tuviste alguna complicación?
- ¿Has tenido adiestramiento para el manejo adecuado de cánulas de traqueostomía?
- ¿Estarías interesado en recibir entrenamiento en el manejo de traqueostomías?
RESULTADOS:
Se realizaron 553 cuestionarios, de los cuales 135 (24.4%) fue contestada por médicos de pregrado, 43 (7.7%) por médicos generales, 135 (24.4%) por médicos residentes, 187 (33.8%) por médicos especialistas y 53 (9.5%) por médicos con subespecialidad. De todos los encuestados 77 (13.9%) mencionaban haber recibido adiestramiento en manejo de cánulas de traqueostomía. Aun así solo quince personas cuestionadas (2.7%) decían no conocer las cánulas de traqueostomía, 330 (59.6%) refirieron conocer los diferentes tipos de cánula de traqueostomía, 318 (57.5%) de los interrogados sabían las indicaciones para cambio de cánula de traqueostomía. 496 médicos (89.6%) habían tenido contacto con algún paciente con traqueostomía, de estos 298 (58.2%) había sido en pacientes adultos, 54 (10.8%) en pacientes pediátricos y 186 (37.5%) en ambos.
205 (37%) mencionaba haber estado relacionado con el procedimiento relacionado con traqueotomía al menos una vez; De loa cuales 113 (55.1%) habían presenciado al menos una complicación en estos procedimientos. De estas, 66 complicaciones (58.4%) habían sido reconocidas por médicos que habían manejado cánulas de traqueostomía en pacientes pediátricos. De todas las complicaciones la más frecuente mencionada fue desaturación durante el procedimiento 73 (35.6%); 18 (15.9%) mencionaron decanulación accidental y 4 (3.4%) otra complicación. Cinco de los que reconocieron alguna complicación (4.4%) relacionaron una muerte en el procedimiento de traqueostomía. Al relacionar la presencia de complicaciones con la ausencia de adiestramiento y con el grado universitario se encontró una relación estadísticamente significativa (p = < 0.001).
Cabe señalar que respecto a la última pregunta realizada “¿Estarías interesado en recibir entrenamiento en el manejo de traqueostomías?”, el número de individuos interesados en recibir entrenamiento para el correcto manejo de traqueostomías fue inversamente roporcional al grado de estudios (91.11% de los estudiantes de medicina vs 45.2% de los médicos subespecialistas).
DISCUSIÓN:
La ventilación mecánica asistida prolongada se define como la necesidad del uso del ventilador por más de 21 días, al menos seis horas al día2. Ante la creciente tendencia del uso de estos métodos invasivos para el cuidado de la salud del paciente, ha aumentado el uso de estrategias como el uso de traqueostomías para asegurar la vía aérea de los pacientes con necesidad de ventilación mecánica asistida prolongada. Lo anterior ha traído consigo un aumento en las complicaciones y comorbilidades asociadas al uso de traqueostomía, debido principalmente a la falta de entrenamiento en el adecuado manejo de estos accesos.
La traqueotomía es un una técnica quirúrgica que permite acceder al árbol traqueobronquial, concretamente a la traquea cervical y puede facilitar en gran medida el manejo hospitalario y ambulatorio del paciente, permitiendo una mayor autonomía y capacidad de comunicación.
La manipulación de la cánula, ya sea debido a intubación, aseo o recambio debe realizarse con todas las normas de asepsia usando guantes estériles y de manera gentil. Dichas medidas deben llevarse a cabo de igual manera durante la aspiración traqueobronquial, la toma de cultivo de las secreciones y la curación de la herida operatoria. Es indispensable la humedificación del aire inspirado con instilaciones continuas de suero fisiológico o bien el uso de gasas húmedas en torno a la traqueostomía. La cánula debe mantenerse en una adecuada posición ya que al angularse puede erosionar la pared traqueal y provocar pequeñas hemorragias, úlceras, tejido de granulación, infecciones agregadas y estenosis posterior. Todas estas medidas de adiestramiento son conocidas por un porcentaje muy reducido del personal que tiene contacto con estos accesos.
Con el aumento en el uso de traqueostomías, se ha observado un aumento en la incidencia de complicaciones relacionadas a ellas; desde desaturación transitoria, hemorragias, infecciones e incluso la muerte.
La complicación más frecuente a largo plazo es la estenosis traqueal, más frecuente en pacientes que presentaron intubación orotraqueal prolongada, incuso por delante de la hemorragia. Otras complicaciones a largo plazo son la traqueomalacia, fístula traqueoesofágica, neumonía o broncoaspiraciones.
CONCLUSIONES:
La colocación de una cánula de traqueostomía es un procedimiento que se ha hecho cada vez más prevalente en nuestro medio debido al alza en el requerimiento de ventilación mecánica asistida prolongada. Este estudio nos permitió reconocer que, si bien la mayoría de los médicos y estudiantes de medicina que laboran en el Hospital de tercer niver donde se realizó el estudio han estado en contacto con pacientes portadores de una cánula de traqueostomía, sólo el 13.9% han recibido adiestramiento para su correcto manejo, lo que hemos reconocido como un factor asociado con complicaciones que inclusive pueden llevar a la muerte del paciente, y aunque la mayoría del personal médico ha tenido contacto con al menos un portador de cánula de traqueostomía, el interés por saber cómo manejar adecuadamente dicho dispositivo disminuye con el aumento del grado de estudios. Lo anterior lo atribuímos a la frecuencia con la que los médicos en su primera etapa de acercamiento con el entorno hospitalario tienen contacto con un universo de pacientes muy variado, de manera que la probabilidad de que se encuentren en la necesidad de brindar atención a un paciente con cánula de traqueostomía es mayor que la que pudiera tener un médico que se ha especializado en una materia en concreto ajena a la Otorrinolaringología.
Consideramos que es esta población en la que se debe incidir de manera prioritaria creando estrategias para proporcionar la información y la capacitación adecuadas para realizar un adecuado manejo y cuidado de cánulas de traqueostomía, para de esta manera contribuir a la disminución en la incidencia de complicaciones, y con ello a la seguridad de nuestros pacientes.
REFERENCIAS:
1.Scheinhorn DJ, Stearn-Hassenpflug M. Provision of long-term mechanical ventilation. Crit Care Clin. 1998 Oct;14(4):819-32, viii. doi: 10.1016/s0749-0704(05)70032-4. PMID: 9891639.
2. Petrosoniak A, Lu M, Gray S, Hicks C, Sherbino J, McGowan M, Monteiro S. Perfecting practice: a protocol for assessing simulation-based mastery learning and deliberate practi- ce versus self-guided practice for bougie-assisted cricothyroidotomy performance. BMC Med Educ. 2019 Apr 5;19(1):100. doi: 10.1186/s12909-019-1537-7. PMID: 30953546; PMCID: PMC6451236.
3. Wells S, Shermont H, Hockman G, Hamilton S, Abecassis L, Blanchette S, Munhall D. Standardized Tracheostomy Education Across the Enterprise. J Pediatr Nurs. 2018 Nov- Dec;43:120-126. doi: 10.1016/j.pedn.2018.06.004. Epub 2018 Jun 30. PMID: 30477679.
4. Muallem-Kalmovich L, Pitaro J, Asaly A, Kessler A, Eviatar E, Shteiner M, Marom T. Open tracheostomy training: a nationwide survey among Otolaryngology-Head and Neck Surgery residents. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Nov;274(11):4035-4042. doi: 10.1007/ s00405-017-4751-0. Epub 2017 Sep 21. PMID: 28936545.
5. Bayram SB, Caliskan N. Effect of a game-based virtual reality phone application on tracheostomy care education for nursing students: A randomized controlled trial. Nurse Edu- Today. 2019 Aug;79:25-31. doi: 10.1016/j.nedt.2019.05.010. Epub 2019 May 9. PMID: 31102793.
6. Rubin SJ, Saunders SS, Kuperstock J, Gadaleta D, Burke PA, Grillone G, et al. Quality Improvement in tracheostomy care: A multidisciplinary approach to standardizing tracheostomy care to reduce complications. American Journal of Otolaryngology. 2020;41(2):102376. doi:10.1016/j.amjoto.2019.102376.
