Institutional impact of tympanoplasty in the office vs tympanoplasty in the operating room in a tertiary hospital
Dr. Cristian Daniel Piñón Hernández*
Dr. Miguel Ángel Rico Maldonado**
Dra. Martha Alicia Hernández González***
* Médico Residente de cuarto año de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Centro Médico Nacional del Bajío, Hospital de Especialidades No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, León, Guanajuato; México
** Médico Adscrito del servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Centro Médico Nacional del Bajío, Hospital de Especialidades No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, León, Guanajuato; México
*** Médico Adscrito y Jefatura de División de Investigación en Salud del Centro Médico Nacional del Bajío, Hospital de Especialidades No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, León, Guanajuato; México
Sede:
Centro Médico Nacional del Bajío, Hospital de Especialidades No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, León, Guanajuato; México
Dirección:
Boulevard Adolfo López Mateos S/N, Esquina Boulevard Paseo de los Insurgentes, Colonia Los Paraísos, Centro Médico Nacional del Bajío. Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, IMSS, León, Guanajuato, CP 37320.
Correspondencia:
Dr. Cristian Daniel Piñón Hernández, Teléfono: 614 344 9346. Correo electrónico:
Resumen
Introducción: La perforación de la membrana timpánica (MT) un problema frecuente en la consulta de Otorrinolaringología. La timpanoplastia tiene tasas de éxito en la reparación de perforaciones timpanicas entre 86-94%, a pesar de esto puede que no sea una opción fácil para los pacientes debido a los riesgos operativos, anestesia general que a menudo es prolongada y/o hipotensiva, y que puede representar un riesgo inaceptable en pacientes mayores, las reacciones alérgicas a los anestésicos, que incomodan a los pacientes y su alto costo.
Objetivo: Determinar el impacto institucional de las timpanoplastias realizadas en consultorio frente a las timpanoplastias en quirófano.
Material y métodos: Estudio comparativo, retrospectivo, que incluyó 2 grupos de pacientes con perforación de membrana timpánica. Al grupo 1 se les realizó timpanoplastia endomeatal en quirófano y al grupo 2 se les realizó timpanoplastia endomeatal con grasa y plasma rico en plaquetas en consultorio en el mismo periodo. Se valoró el número de timpanoplastias en ambos grupos, tiempo quirúrgico, requerimiento de personal y anestésicos, así como coste institucional.
Resultados: Se incluyeron 51 pacientes, 19 del grupo 1 y 32 del grupo 2. Significancia estadística (p: 0.0001) en el grupo de timpanoplastias en consultorio, en tiempo quirúrgico, uso de anestésicos y coste. En el porcentaje de cierre de perforación entre ambos grupos (p: 0.9366).
Conclusiones:
La técnica de timpanoplastia con injerto de grasa y plasma rico en plaquetas en consultorio ofrece la misma eficacia en el cierre de perforaciones timpánicas con respecto a la técnica convencional. Reduce el coste para la institución, requerimiento de personal, tiempo quirúrgico y uso de anestésicos.
Palabras clave: Timpanoplastia; Plasma Rico en Plaquetas; Membrana Timpánica
Abstract
Background: Tympanic membrane perforation is a frequent problem in Otorhinolaryngology. Tympanoplasty has success rates in the repair of tympanic perforations between 86-94%, although this may not be an easy option for patients due to operative risks, general anesthesia which is often prolonged and/or hypotensive, and that can represent an unacceptable risk in older patients, allergic reactions to anesthetics, which make patients uncomfortable and their high cost.
Objective: To determine the institutional impact of tympanoplasties performed in the office compared to tympanoplasties in the operating room.
Methods: Comparative, retrospective study that included 2 groups of patients with tympanic membrane perforation. Group 1 underwent endomeatal tympanoplasty in the operating room and group 2 underwent endomeatal tympanoplasty with fat and platelet-rich plasma in the office in the same period. The number of tympanoplasties in both groups, surgical time, personnel and anesthetic requirements, as well as institutional cost were evaluated.
Results: 51 patients were included, 19 from group 1 and 32 from group 2. Statistical significance (p: 0.0001) in the office tympanoplasty group, in surgical time, use of anesthetics and cost. In the perforation closure percentage between both groups (p: 0.9366).
Conclusions: The tympanoplasty technique with fat grafting and platelet-rich plasma in the office offers the same efficacy in the closure of tympanic perforations with respect to the conventional technique. Reduces the cost for the institution, personnel requirements, surgical time and use of anesthetics.
Keywords: Tympanoplasty; Platelet-Rich Plasma; Tympanic Membrane
Introducción
La otitis media crónica es una enfermedad infecciosa que afecta a todos lo grupos etarios y un problema frecuente en Otorrinolaringologia, llegando a ocasionar complicaciones graves como tinnitus, vértigo, hipoacusia conductiva, otorrea crónica y parálisis faciales con deterioro en la calidad de vida del paciente. 1
La timpanoplastia con fascia temporal y pericondrio son el "estándar de oro" para el tratamiento de las perforaciones de la MT con una tasa de cierre superior al 90%,2 Estos injertos requieren una incisión posauricular o endaural, preparación de un colgajo timpanomeatal y pueden causar lesiones en los huesecillos del oído medio, el anillo timpánico o la cuerda del timpano.3 Pueden no ser una opción fácil para los pacientes por los riesgos operativos, anestesia general, riesgo inaceptable en pacientes mayores, reacciones alérgicas a los anestésicos y altos costes hospitalarios. Además de saturación de los servicios de salud, generando largos plazos de espera para recibir un tratamiento definitivo debido a la gran población que se atiende con esta patología en los hospitales de tercer nivel del medio público.
Ante tal situación, se require la búsqueda de nuevas técnicas quirúrgicas que oferten el cierre exitoso de la perforación de MT con el menor estrés quirúrgico para el paciente, tiempo anestésico y costo hospitalario, así como reducir la cantidad de pacientes que se sometan a intervención en quirófano con el protocolo administrativo que esto conlleva.
La miringoplastia con injerto de grasa fue descrita por primera vez en 1962 por Rinenberg, J4 con la utilización de tejido adiposo de lóbulo de la oreja como injerto para perforaciones timpánicas prefiriéndose su uso en aquellas con un tamaño entre el 5% y el 30%.5,6 Actualmente el uso de injerto de grasa siendo muy poco utilizada por el inconveniente de ser un tejido que disminuye su tamaño al injertarse, con dificultades en la vascularización y epitelización de la MT, por lo que no se fomenta su uso en perforaciones 50% por el riesgo de falla en el tratamiento. 7 Esto motiva agregar un material que mejore el cierre de la MT, el uso de factores de crecimiento para apoyar el crecimiento y un factor bioactivo para estimular y mejorar el proceso de curación natural. 8
El plasma rico en plaquetas (PRP) es una fracción del plasma sanguíneo extraído de forma autóloga que se somete a un proceso de centrifugación especial y contiene una concentración de plaquetas por encima del basal. En los últimos años se ha venido utilizando con excelentes resultados en la medicina regenerativa. 9,10,11
Tradicionalmente se ha considerado a las plaquetas como los agentes responsables de la hemostasia, también juegan un papel clave en la reparación y regeneración de diferentes tejidos mediante la activación y secreción de una gran variedad de factores de crecimiento: PDGF-αα, PDGF-ββ, PDGF-αβ, TGF-β1, TGF-β2, factor de crecimiento del endotelio vascular y factor de crecimiento epitelial. Contiene las 3 proteínas que se sabe que actúan como moléculas de adhesion celular y como matriz para la migración del tejido conectivo y el epitelio; fibrina, fibronectina y vitronectina. Todos estos estimulan la proliferación celular, la quimiotaxis, la angiogénesis, la diferenciación celular y la síntesis de la matriz extracelular, siendo factores importantes en la regeneración de los tejidos blandos y tienen un papel potencial en el aumento de la supervivencia de los injertos de grasa autólogos.12,13,14
El uso de tejido graso como soporte estromal que guíe el tejido de regeneración y el plasma rico en plaquetas (citocinas, plaquetas y células madre) con una estructura de marco con biodegradabilidad para la migración de las células epiteliales, favoreciendo la adhesion del injerto, estimulando la neoangiogenesis y la cicatrización, con las ventajas de ser autólogo, no tóxico, seguro, eficaz, fácil de usar y de bajo costo. Actualmente se plantean como materiales para el cierre exitoso de perforaciones timpánicas pequeñas a medianas, con posibilidad de aplicarse de forma ambulatoria, con minima morbilidad y menor coste hospitalario.
Material y métodos
Estudio observacional, comparativo y retrospectivo. Se incluyeron 51 pacientes, 19 del grupo 1 y 32 del grupo 2 en un periodo de un año (sep 2021-sep 2022) en el servicio de Otorrinolaringología de la UMAE Hospital No. 1 Centro Médico Nacional del Bajío, IMSS, León, Guanajuato. Al grupo 1 se les realizó timpanoplastia endomeatal en quirófano y al grupo 2 se les realizó timpanoplastia endomeatal con grasa y plasma rico en plaquetas en consultorio. Se valoró el número de timpanoplastias en ambos grupos, tiempo quirúrgico, requerimiento de personal y anestésicos, así como coste institucional.
Procedimientos del estudio
Al grupo 1 se le realizó timpanoplastia con técnica convencional en quirófano con injerto de cartílago o fascia por diferentes cirujanos.
Al grupo 2 se le realizó timpanoplastia por abordaje transcanal bajo anestesia local con y son aplicación PRP en el injerto de grasa y cara externa del remanente de la MT, realizado bajo otoscopia microscópica en un sillón de exploración de consultorio. El éxito se consideró por el cierre completo al mes del procedimiento para ambos grupos.
Técnica quirúrgica de timpanoplastia con grasa y PRP en consultorio
Todos los pacientes fueron operados por un solo cirujano (autor principal).
Bajo anestesia local en lóbulo auricular y región de estria vascular con lidocaína 1%/epinefrina 1:100,000. Con microscopia con lente de 300mm se explora membrana timpánica y caja timpánica. Se realiza incisión transversal en piel posterior del lóbulo auricular para tomar injerto de grasa en una sola pieza con un tamaño al doble del estimado de la perforación (figura 1). Se sutura herida con Nylon 4-0. Se desepitelizan bordes de la perforación, previo a colocar el injerto en la perforación se impregna en PRP por 3 min, luego se inserta en el sitio de perforación y se cubre con gel de PRP.
Figura 1. Timpanoplastia con injerto de grasa en consultorio.
PREPARACIÓN Y APLICACIÓN DE PRP
En este estudio se siguió la técnica de extracción y preparación de PRP según Reyes E, et al.10 Se obtienen 3 tubos con citrato de sodio de sangre venosa periférica, inmediatamente se centrifuga durante 3 min a 1800 rpm, con técnica estértil se extrae con pipeta el tercio superior y medio de las muestras y se coloca el plasma en un tubo de plastico estéril sin anticoagulante. Se aplica gluconato de calcio en una proporción de 50ul por cada mililitro de PRP, se mantiene en movimiento por 10 min hasta el momento de aplicación. (figura 2)
Figura 2. Plasma rico en plaquetas extraido y activado.
El grupo 1 se hospitalizó durante una noche para vigilancia y evitar desplazamiento de injerto y se dio de alta a domicilio al día siguiente. El grupo 2 se dio de alta a domicilio al finalizar el procedimiento, ambos grupos recibiendo instrucción de cuidados de oído seco, evitar realizar esfuezos, sonarse la nariz, exposición a ruido intenso y cambios bruscos de presión. Indicando antibiótico, analgésico y antivertiginoso. Seguimiento cada semana durante el primer mes, al segundo, tercer y sexto mes para valorar éxito o fracaso de cierre de perforación (figura 3).
Figura 3. Membrana timpánica al mes de seguimiento postquirúrgico realizada en consultorio.
El análsis estadístico de los datos se realizó con la prueba χ2 y t de Student para variables independientes. Se utilizó el programa de IBM SPSS Statistics.
Se recolectaron datos de los expedientes clínicos y hojas quirurgicas de los pacientes postoperados de timpanoplastias en quirófano, asi como las hojas de procedimiento de timpanoplastias en consultorio. Para el grupo de pacientes con timpanoplastia en consultorio se les brindó un consentimiento informado para el estudio, respetando la integridad del ser humano, bajo la responsabilidad del IMSS para garantizar el bienestar del sujeto en investigación. En el caso del grupo sometido a procedimiento en quirófano se les proporcionó el consentimiento informado convencional de la institución.
Resultados
Se incluyeron 51 pacientes, 19 del grupo 1 y 32 del grupo 2. Se compararon las variables de ambos grupos. Se calculó el promedio de tiempo quirúrgico entre ambos grupos; 2:06 hrs para el grupo 1 y 56 min para el grupo 2. La cantidad de anestésicos; para el grupo 1 se utilizaron 3 en promedio y 1 para el grupo 2. El personal requerido: 5 para el grupo 1 y 1 para el grupo 2.
En el análisis comparativo de las variables, se obtuvo una significancia estadística (p= 0.0001) en el grupo de timpanoplastias en consultorio, en tiempo quirúrgico, uso de anestésicos y coste. En cuanto al porcentaje de cierre de perforación entre ambos grupos fue mayor para el grupo de pacientes con timpanoplastia endomeatal con grasa y plasma rico en plaquetas en comparación al grupo con timpanoplastia endomeatal con técnica convencional al mes de seguimiento. Para el grupo 1; 16 de 19 si cerró, para el grupo 2; 28 de 32, con una significancia estadística (p= 0.9366). Cuadro 1
Se calculó el gasto promedio para la institución: 914,907 pesos para el grupo 1 y 78,752 pesos para el grupo 2. Con un ahorro del gasto público estimado del 94.88%. Cuadro 2
Cuadro 1. Comparación entre los grupos de timpanoplastias en el quirófano y consultorio.
|
Variable |
Grupo 1 (TPL Qx) |
Grupo 2 (TPL Cons) |
Valor de p |
|
# de TPL |
19 |
32 |
0.0001* |
|
Tiempo quirúrgico promedio |
2:06 |
0:56 |
0.0001* |
|
Anestésicos |
3 |
1 |
0.0001* |
|
Personal |
5 |
1 |
0.0422* |
|
% de cierre |
84.21% |
87.50% |
0.9366 |
Abreviatura: TPL, Timpanoplastia.
* Hubo diferencia significativa entre los grupos con un valor de p < 0.05.
Cuadro 2. Comparación entre costos institucionales del grupo 1 y 2
Discusión
Los resultados son significativos para el grupo 2 en comparación con el grupo 1, con respecto al número de pacientes que se les realizó timpanoplastia durante 1 año, menor tiempo quirúrgico, uso de anestésicos y personal quirúrgico. Sin embargo, el éxito de cierre de perforaciones timpánicas al mes de seguimiento no fue significativo entre ambos grupos, por lo que la técnica de timpanoplastia en consultorio con grasa y PRP es equiparable a la técnica convencional.
La técnica de timpanoplastia en consultorio bajo anestesia local es una técnica corta, simple, rentable y mínimamente invasiva en comparación con la miringoplastia tradicional.8 Es útil para aquellos pacientes cuyas condiciones médicas pueden retrasar su intervención en sala de quirófano, requiriendo anestesia general en algunas ocasiones y los riesgos que esta puede generar, mayor tiempo quirúrgico, requerimiento de personal y coste hospitalario.
En nuestro medio institucional de tercer nivel existe un amplio grupo de población que demanda atención médica por otitis media crónica debido a los niveles socioeconómicos que se atiende. Por lo que representa incremento de la consulta diaria y el número de intervenciones quirúrgicas que se realizan, con los costes que conlleva. En el presente estudio se demostró un ahorro del gasto público estimado del 94.88% en el grupo 2 que se intervinieron en consultorio en lugar de realizarse en el quirófano.
Se utilizó el plasma rico en plaquetas como adyuvante al injerto de grasa para la cicatrización de la membrana timpánica en el grupo 2 con un cierre del 87.5%, tal procedimiento se describió por Fouad Y, et al.8 con tasas de éxito de 85,7% similares a nuestro estudio. Ademas del uso del plasma como cofactor en otros tipos de injerto que describe Mandour M, et al.14 Los estudios realizados sobre injertos de grasa han revelado que los factores angiogénicos juegan un papel importante en la revascularización del injerto, reduciendo la apoptosis de las células grasas y aumentando la tasa de supervivencia del injerto.15 En un metanalisis por Hung J, et al.16 mencionan un éxito de 93,4% de tasa de cierre con PRP en comparación al 78% con cirugía convencional.
Todos estos privilegios hacen de la técnica de cierre de perforaciones timpánicas con grasa y plasma rico en plaquetas en consultorio sea una atractiva primera opción con mínima complicación.
Conclusiones
La tecnica de timpanoplastia con injerto de grasa y plasma rico en plaquetas en consultorio ofrece la misma eficacia en el cierre de perforaciones timpánicas con respecto a la técnica convencional. Reduce el coste para la institución, requerimiento de personal, tiempo quirúrgico y uso de anestésicos.
Referencias
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