INJERTO DE GRASA EN PERFORACIONES TIMPÁNICAS PRIMARIAS MENORES A 30%, USANDO GRASA ABDOMINAL VS GRASA DE LÓBULO DE LA OREJA.

AUTORES

Dra. Monica Zurita Santillan*.

Dra. Jessica Michel Mercado*.

Dra. Yara Yazmin Ursiel Ortega*.

Dr. Diego Alonso Herrera Martínez *.

Dr. Jose Antonio Gonzalez Gonzalez**.

*Médico Residente del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías.

**Médico Adscrito del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías

SEDE: Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Zapopan, Jalisco.

DIRECCIÓN: Av. Soledad Orozco 203, El Capullo, 45100 Zapopan, Jalisco, México.

RESUMEN

Introducción: El uso de grasa del lóbulo de la oreja o grasa abdominal como injerto para reparar perforaciones de la membrana timpánica se usa desde hace más de 35 años. Los injertos de elección tradicionalmente han sido fascia superficial del músculo temporal y pericondrio del trago en timpanoplastia. El injerto de grasa es una alternativa para el cierre de perforaciones timpánicas no mayores del 30%.

Objetivo: Comparar los resultados de la miringoplastia con injerto de grasa de lóbulo de la oreja y de grasa abdominal.

Material y métodos: Se trata de un ensayo clínico comparativo, prospectivo, en cual fueron incluidos 20 pacientes atendidos en el periodo comprendido entre Febrero del 2022 y Octubre del 2022 por perforaciones timpánicas postraumáticas o postinfecciosas, con tamaño del 10% al 30% de la superficie de la membrana timpánica. Bajo visión microscópica, se resecó el reborde fibroso de la perforación reavivando bordes y se colocó el injerto de grasa.

Resultados: Se incluyeron 20 pacientes en este estudio, con un total de 8 mujeres y 12 hombres. De los cuales a 10 se les realizó injerto de grasa del lóbulo de la oreja y a 10 injerto de grasa abdominal. Obteniendo una integración total del injerto de grasa abdominal en 7 (70%) pacientes y de injerto de grasa de lóbulo de la oreja en 8 (80%) pacientes.

Conclusiones: El injerto de grasa es una buena opción para el cierre de perforaciones timpánicas del 30% o menores, con este estudio se observó que no hay una diferencia significativa entre el uso de grasa del lóbulo de la oreja y grasa abdominal.

PALABRAS CLAVE: Perforación timpánica, Injerto de grasa, Timpanoplastia.

ABSTRACT

Background: The use of fat from the earlobe or abdominal fat as a graft to repair perforations of the tympanic membrane has been used for more than 50 years. The grafts of choice have traditionally been the superficial fascia of the temporalis muscle and the perichondrium of the tragus in tympanoplasty. Fat grafting is an alternative for the closure of tympanic perforations no larger than 30%.

Objective: To compare the results of myringoplasty with earlobe fat and abdominal fat.

Material and methods: This is a comparative, prospective clinical trial, which included 20 patients treated in the period between February 2022 and October 2022 for post-traumatic or post-infectious tympanic perforations, with a size of 10% to 30% of the membrane surface. tympanic Under microscopic vision, the fibrous rim of the perforation was resected, reshaping the edges, and the fat graft was placed.

Results: Twenty patients were included in this study, with a total of 8 women and 12 men. Of which 10 underwent earlobe fat grafting and 10 abdominal fat grafting. Obtaining total integration of abdominal fat grafting in 7 (70%) patients and earlobe fat grafting in 8 (80%) patients.

Conclusions: Fat grafting is a good option for the closure of tympanic perforations of 30% or less, with this study it was observed that there is no significant difference between the use of earlobe fat and abdominal fat.

Key words: Eardrum perforation, Fat grafting, Tympanoplasty.

INTRODUCCIÓN

El periodo más importante del desarrollo del oído inicia en la tercera semana de gestación, donde el oído interno es el primero en aparecer. Las distintas partes del oído: interna, media y externa, se originan de diferentes capas embrionarias, y la embriogénesis puede detenerse en cualquier punto. Las alteraciones pueden tener distintas causas, ya sean genéticas o teratogénicas durante la organogénesis. El oído se encuentra en el hueso temporal y se divide en oído externo, medio e interno(1).

La perforación de la membrana timpánica se da cuando la membrana timpánica sufre una ruptura y se crea una conexión entre el oído externo con el oído medio(2), se diagnostica mediante la historia clínica y la exploración física.  Las perforaciones timpánicas ocurren por distintas causas: infecciosa, traumática, enfermedades granulomatosas y enfermedades autoinmunes. Se pueden utilizar distintas estrategias para el tratamiento de las perforaciones, entre ellas la vigilancia ya que en algunos casos sucede el cierre espontáneo(3). La incapacidad de cierre de la membrana timpánica que lleva a la cronicidad es causada por la repitelización de los márgenes de la perforación.

El tratamiento de las perforaciones crónicas es quirúrgico, excepto casos particulares y siempre debe efectuarse en ausencia de infección del oído medio. En presencia de otitis media aguda concomitante debe iniciarse tratamiento con antimicrobianos y esperar la resolución de la infección antes de realizar cualquier intervención quirúrgica al enfermo. (4)

La aplicación de un injerto en la membrana timpánica es compleja por diferentes razones: el tímpano cubre una cavidad que contiene aire y el injerto debe conservar su posición y nutrirse de los bordes, ya que no está sostenido ni recibe nutrientes de una superficie plana. Fisiológicamente es un desafío entre los vasos sanguíneos que crecen en los bordes de la antigua perforación, y la degeneración y degradación del injerto central, carente del sostén y mal nutrido. Si el injerto es vascularizado antes de reblandecerse y sufrir degeneración, el injerto resulta útil; si se degrada, aparece la necrosis y recurre la perforación. (5)

Existen pacientes con perforaciones timpánicas de causa traumática o infecciosa, con un diámetro no mayor del 30%, que tienen una buena posibilidad de cierre con un procedimiento quirúrgico, la timpanoplastia.(6) Sin embargo, considerando que se trata de perforaciones pequeñas y tomando en cuenta la migración celular centrípeta de la membrana timpánica, es posible colocar un tejido viable autólogo vascularizado que puede integrarse rápidamente a los bordes de la perforación timpánica, logrando así el cierre completo de la perforación y evitando la miringoplastia en quirófano.

OBJETIVO

Comparar los resultados de la timpanoplastia con injerto de grasa de lóbulo de la oreja e injerto de grasa abdominal.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un ensayo clínico, comparativo, prospectivo realizado en 12 pacientes con perforación timpánica a quienes se les realizó timpanoplastia con colocación de injerto de grasa de lóbulo de oreja a 5 pacientes y  de grasa abdominal a 7 pacientes, se realizó en el periodo de enero a julio de 2023, todos intervenidos por el mismo equipo de cirujanos del servicio de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello del Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías del ISSSTE. Los criterios de inclusión fueron: pacientes derechohabientes, con historia clínica completa, que aceptaran firmar el consentimiento informado voluntariamente, con perforación timpánica  menor al 30% determinada por microscopía, con perforación timpánica central, y sin otras patologías de oído medio concomitantes. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con timpanoplastia  previa, con antecedente de infección ótica en los 3 meses previos.

Técnica transperforación: Se trata de un procedimiento que en la gran mayoría de los casos se hace por vía transcanal. Consiste en reavivar los bordes de la perforación, taponar el oído medio con esponja absorbible y colocar el injerto a través de la perforación, terminado con un empaquetamiento del conducto auditivo externo.

A los datos obtenidos se les realizó una comparación estadística que incluyó media, desviación estándar, varianza y T de Student; con base en los resultados obtenidos se determinó si la colocación de injerto de grasa de lóbulo de la oreja o de grasa abdominal en perforaciones de 30% o menos de la membrana timpánica.

RESULTADOS

Se incluyeron 12 pacientes para este estudio preliminar, 6 del género femenino y 6 del género masculino, con un rango de edad de 40 a 60 años con una media de 38 años. Se colocó un injerto de grasa del lób

ulo en 5 pacientes con perforación timpánica, 4 de lado derecho y 1 del izquierdo, con una media de tamaño de perforación de 25%; se colocó un injerto de grasa abdominal en 7 pacientes con perforación timpánica, 5 de lado derecho y 2 del izquierdo, con una media de tamaño de perforación de 22%. Se revisó la perforación bajo microscopía previo a procedimiento quirúrgico encontrando una media de tamaño de perforación del 23%, reduciendo así el tamaño de las perforaciones hasta en un 60%. En la evaluación 1 mes posterior a la timpanoplastia se encontraron  8 injertos íntegros, 1 injerto lateralizado, 1 perforado y 2 se observó perdida total del injerto.  Se encontró que entre el injerto de grasa de lóbulo y la grasa abdominal; el injerto de lóbulo de la oreja fue más exitoso que el injerto de grasa abdominal; para el tratamiento de perforaciones timpánicas 

DISCUSIÓN

Resultados similares a los de esta investigación fueron obtenidos por Iacovou y otros,(7) quienes en el 2016 realizaron un estudio retrospectivo con 136 pacientes, la edad promedio osciló entre los 25 y 33 años y hubo un predominio del sexo femenino; Simsek y otros(8) encontraron en un estudio realizado en 2016 con 350 pacientes operados entre agosto del 2006 y julio del 2013, un rango de edad más amplio entre 15 y 46 años y un predominio del sexo masculino. Tanto Ahmed, (9) en su estudio de 61 pacientes, como Parida, (10) con 65 pacientes, tuvieron resultados similares a los de los autores de este trabajo en cuanto al sexo predominante, fueron las féminas las que tuvieron el mayor número de casos. Aunque en este estudio no existieron pacientes que sobrepasaran los 50 años de edad y no se incluyeron pacientes en edad pediátrica, existen múltiples estudios con estos grupos etarios como el de Acar(11) realizado en 2017, en el que un tercio de los casos eran menores de 15 años. Escolán y otros(12) atribuyen un importante papel a las enfermedades que provocan una ventilación deficiente del oído medio y por lo tanto que la mucosa de este se enferme, y refieren una escasa incidencia de procesos traumáticos.

CONCLUSIÓN

El injerto de grasa es un método accesible y con adecuados resultados para el tratamiento de perforaciones timpánicas de menos del 30%, sin diferencia del tipo de grasa utilizado; es importante que la caja debe estar seca y con una mucosa en buen estado, que no se encuentre edematosa, turgente o con presencia de granulaciones ni secreciones, para poder tener un buen resultado en la técnica, así como una trompa permeable que mantenga aireada la caja timpánica para evitar la pérdida del injerto. Desde nuestra perspectiva la grasa de lóbulo de oído tiene un índice de integración mayor que la grasa abdominal, por lo que recomendamos el uso de grasa de lóbulo de oído.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Flint, P., W., et al. (2021). Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery (7th ed.). Philadelphia: Mosby Elsevier. Capítulo 177. Pg 2667.
2. Dolhi, N., & Weimer, A. D. (2021). Tympanic Membrane Perforations. In StatPearls. StatPearls Publishing.
3. Simani, L., Oron, Y., Handzel, O., Eta, R. A., Warshavsky, A., Horowitz, G., Muhanna, N., & Ungar, O. J. (2021). Paper Patching Versus Watchful Waiting of Traumatic Tympanic Membrane Perforations: A Meta-Analysis. The Laryngoscope, 131(9), 2091–2097.
4. Lacovou E, Vlastarakos P, Papacharalampous G, Kyrodimos E, Nikolopoulos T. Is cartilage better than temporalis muscle fascia in type I tympanoplasty? Implications for current surgical practice. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013;270(11):2803-13.
5.  Ayache S. Adipose graft: An original option in myringoplasty. Otol Neurotol 2003; 24 (2): 158-164.
6. Hageman M. Tympanoplasty with adipose tissue. Laryngorhrinootologie 2003; 82 (6): 393-396.
7. Thomassin JM. The effectiveness of otoendoscopy in myringoplasty using adipose graft. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2004; 121 (6): 346-349.
8. Sheahan P. Results of type I tympanoplasty in children and parental perceptions of outcome of surgery. J Laryngol Otol 2002; 116 (6): 430-434
9. Simsek E, Ozkan O, Kucur C, Carlioglu A. Evaluation of the anatomical and auditory outcomes of minimally invasive cartilage myringoplasty: Our technique and experience. Am J Otolaryngol. 2016;37(6):517-22.
10. Ahmed S, Raza N, Ullah S, Shabbir A. Chondroperichondrial clip myringoplasty: a new technique for closure of tympanic membrane perforations. J Laryngol Otol Belgic. 2013;127(6):562-7
11. Parida P, Nochikattil S, Surianarayanan G, Saxena S, Ganesan S. A comparative study of temporalis fascia graft and vein graft in myringoplasty. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;65(3):569-74.
12. Acar M, Yazici D, San T, Muluk N, Cingi C. Reply to the letter to the editor concerning: Fat-plug myringoplasty of ear lobule vs abdominal donor sites. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(6):2665-7