AUTORES
Dr. Lorenzo Curiel Aceves *
*Medico Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Asociado al Servicio de ORL - Hospital Ramon Garibay UAG
Práctica Privada Otorrinolaringológica.
DIRECCIÓN
Av. Juan Palomar y Arias # 646. CP 44670
Colonia Prados Providencia. Guadalajara, Jal. México.
RESUMEN
El uso del subgalato de bismuto (Sg Bi) en la cirugía Adenoamigdalina ha sido conocido por diferentes centros Otorrinolaringológicos.
En esta presentación agrupamos los dos estudios previos anteriores (1991-2001) con el actual 2021 para totalizar 3 décadas del uso de la pasta que actúa como coadyuvante de la coagulación en los lechos Adenoamigdalinos.
De igual forma que los anteriores artículos, defendemos su utilidad en la cirugía Adenoamigdalina como un método seguro, sin la presencia de sangrado postoperatorio.
Palabras Clave: Adenoamigdalectomia, Subgalato de Bismuto, Hemostasia, Sangrado.
ABSTRACT
The use of bismuth subgallate (Sg Bi) in Adenoamigdaline surgery has been known by different Otolaryngological centers.
In this presentation we grouped the 2 previous studies (1991-2001) with the current one (2021) to total 3 decades of the use of pasta that acts as an adjuvant of coagulation in adenoamigdalin beds.
Like the previous articles, we defend its usefulness in Adenoamydalin surgery as a safe method without the presence of postoperative bleeding.
Key Words: Adeno- Tonsillectomy, Bismuth – Subgallate. Hemostasis, Bleeding.
INTRODUCCIÓN
La Cirugía Adenoamigdalina es un procedimiento común de la practica Otorrinolaringológica.
El uso de diferentes métodos para asegurar el control completo del sangrado es prioritario para el bien llevar del procedimiento.
Con el uso del Subgalato de bismuto (Sg Bi) después de 3 décadas, aseguramos confiabilidad y buen desempeño del proceso de coagulación en los lechos Adenoamigdalinos.
El Subgalato de bismuto es un metal pesado.
Su estructura química está relacionada con el ácido elagico el cual promueve la formación del coágulo mediante la acción de la trombina a través de la vía intrínseca de la coagulación, al activar el factor de Hageman (XII), mediante una carga iónica negativa (Fig. 1)
La similaridad de la estructura química del subgalato de bismuto (Sg Bi) con la del ácido elagico, sugiere que las propiedades del primero son mediadas por la activación del factor de Hageman. 2
Otras sales del bismuto (ej.: subsalicilato) no han demostrado tener propiedades hemostáticas, ya que en múltiples estudios al suspenderlas en solución salina no se presento la hemostasia esperada.
El uso con éxito del subgalato de bismuto como agente hemostático en la cirugía amigdalina fue reportado por el Dr. Anthony Maniglia. 3
La utilización de una pasta conteniendo subgalato de bismuto, epinefrina y solución salina para cohibir sangrados, originalmente fue reportada por el DR. R. J. Belluci hace aproximadamente 50 años, con lo cual redujo las complicaciones letales hemorrágicas.
En Australia se reportó que, cuando se aplica el subgalato de bismuto por vía cutánea durante largos periodos de tiempo como astringente en colostomías, puede producir disestesias, disminución de la memoria, trastornos de la coordinación, anestesia y malestar general; efectos secundarios que son reversibles al suspender la terapia.
Por otra parte, dichos efectos han sido atribuidos a contaminación del compuesto de subgalato de bismuto. Últimamente han aparecido reportes de secuelas intraparenquimatosas pulmonares y neumonías secundarias a la aspiración de subgalato de bismuto, pero en estudios con animales de laboratorio no se han demostrado dichas lesiones pulmonares parenquimatosas, por lo que queda en discusión el efecto deletéreo del subgalato de bismuto.
En diversos estudios se ha demostrado que el subgalato de bismuto acorta notablemente el tiempo parcial de tromboplastina (TPT), ya que normalmente en tubos de polietileno sin subgalato de bismuto el TPT es mayor a 300 seg., y con subgalato de bismuto el tiempo es de 40.2seg. A una concentración de 5 mg/ml. Esta misma concentración es la que promueve la formación del coágulo en un tiempo de 47 seg.
Es importante agregar que en algunos pacientes con deficiencia del factor VII de la coagulación, el subgalato de bismuto ha demostrado que también acorta el TPT hasta 58.4 seg. cuando en condiciones normales estos pacientes presentan un TPT mayor a 400 seg.2,3
OBJETIVOS
Demostrar nuevamente el efecto hemostático del sub-galato de bismuto en la cirugía adenoamigdalina y amigdalina en un total de 608 pacientes en el transcurso de 30 años.
Establecer el tiempo para la recuperación postoperatoria en los pacientes tratados con subgalato de bismuto en la cirugía adenoamigdalina y amigdalina.
Mencionar las posibles complicaciones si las hay, para su uso.
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio prospectivo en un grupo de pacientes en los que se practicó Adenoidectomía, adeno amigdalectomía o amigdalectomía. El grupo constó de 608 pacientes operados desde el año de 1991 al 2021, utilizando como único método de hemostasia el Subgalato de bismuto. Los rangos de edad seleccionados por décadas se muestran en el (cuadro I).
EDAD NÚMERO
0 a 10 años 223
11 a 20 años 196
21 a 30 años 98
Mas de 30 años 91
Se revisaron los historiales médicos de todos los pacientes en cuanto a sus antecedentes personales y familiares patológicos, con énfasis en los problemas hemorrágicos, de coagulopatías y transfusionales, así como los estudios preoperatorios consistentes en biometría hemática completa, química sanguínea, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y examen general de orina. La presión arterial fue registrada mediante monitorización pre, trans y postoperatoria con oximetría.
Se vigiló la presencia de sangrado durante la operación, en el postoperatorio inmediato (24 hrs) y en el postoperatorio tardío (mayor de 24 hrs). Los pacientes fueron tratados intrahospitalariamente en su totalidad, permaneciendo internados durante 24 hrs después del procedimiento y fueron citados a control en la consulta externa a los 7 y 30 días después del evento. A todos los pacientes se les aplicó una pasta a base de subgalato de bismuto como principal agente hemostático, obteniéndose de una pureza química cercana al 98%. (Fig 2).
La pasta utilizada fue hecha al mezclar 5 gr de subgalato de bismuto, mas 6.7 ml de solución salina y 0.3 ml de adrenalina al 1:1,000.
Esto equivale a 300 mcgr de Adrenalina en 7 ml de solución que hace la cantidad de 46.8 mcgr en 1 ml.
De la mezcla se obtiene la pasta para ser aplicada al retirar el tejido linfoide, ya sea de la región adenoidea o amigdalina, usando una gasa previamente húmeda y exprimida, y luego embebida en esta preparación la cual se mantiene por espacio de 10 a 12 minutos. La gasa húmeda puede estar en solución de bupivacaina (Marcaina) para prolongar el efecto de analgesia.
La cantidad de subgalato de bismuto se redujo en función del exceso de pasta al termino de la cirugía, asimismo la cantidad de solución de bupivacaina, lográndose el mismo efecto hemostático.
Posteriormente, al cabo de terminar de retirar cada una de las gasas de los lechos se valora una re-aplicación de pasta directa con el disector de Hurd. (Fig 3,4).
RESULTADOS
El estudio fue realizado en su primera parte (1991-1993) en dos Hospitales Universitarios “Dr. Angel Leaño” y “Dr.Ramon Garibay “ de la Universidad Autónoma de Guadalajara.
La segunda parte 1994 – 2001) se realizó en dos hospitales privados y en uno Universitario, “Dr. Ramon Garibay”, ambas partes en un periodo de 10 años para los casos de adenoidectomia, Adeno - amigdalectomía y amigdalectomía.
De todo el grupo se realizaron 54 adenoidectomias (8.7%), 370 adeno – amigdalectomías (60.8%), 184 amigdalectomías (30.4%) y solamente fue usado como método hemostático al subgalato de bismuto.
La distribución por sexo fue de 386 hombres (63.3%) y 222 mujeres (36.7%).
En cuanto a los grupos de edad de 1 – 10 años se realizaron 223 cirugías, lo que representa el 36.5% del total. Entre los 11 – 20 años se realizaron 196 cirugías que representan el 32 % del total. De los 21 – 30 años se practicaron 98 cirugías correspondiendo al 16.5 % y en el grupo de edad mayor a los 30 años se realizaron 91 cirugías correspondiendo a 15 % del total.
Durante la monitorización de los pacientes operados en los cuales se aplicó la pasta del subgalato de bismuto, se registraron las cifras tensionales en los periodos pre, trans y postoperatorios, detectando 16 pacientes (2.6 %) que presentaron cifras tensionales altas durante el transoperatorio, los cuales no ameritaron tratamiento con medicamentos antihipertensivos.
Estos pacientes negaron antecedentes de hipertensión arterial.
En el artículo previo a este se comento del uso de (Marcaina – Bupivacaina) en lugar de solución salina, con la intención de mitigar el dolor postoperatorio .9
En el presente articulo se concluye que la aplicación de (Marcaina – Bupivacaina) marcó un efecto significativo en la reducción del dolor postoperatorio en mas del 80% de los pacientes.
En el grupo de pacientes operados en los cuales aplicó la pasta de subgalato de bismuto como hemostático, no se presentaron sangrados inmediatos ni tardíos. No hubo ninguna mortalidad durante la realización del estudio.
Se identificaron las siguientes patologías asociadas: paladar hendido, afección renal con factor reumatoide positivo, absceso periamigdalino preoperatorio, síndrome de apnea de sueño y fibrosis quística.
CONCLUSIONES
La mayor complicación asociada a la cirugía adeno – amigdalina es el sangrado trans y postoperatorio temprano y tardío.
La aplicación local de la pasta de subgalato de bismuto, epinefrina y marcaina, ha probado ser útil y superior a otros métodos hemostáticos en el control del sangrado en la cirugía adeno – amigdalina, como ha sido publicado por otros autores.
El uso de esta pasta inicialmente fue empírico, pero actualmente se sabe, que por la similitud química del subgalato de bismuto con el ácido gálico, se promueve la activación de la vía intrínseca de la coagulación a través del factor XII de Hageman.
Estudios realizados in vitro han demostrado que el subgalato de bismuto acelera la formación del coágulo y activa al tiempo parcial de tromboplastina sin modificar los tiempos de protrombina y de trombina.
Con el uso del subgalato de bismuto, demostramos nuevamente, que éste método hemostático es útil y seguro para el control del sangrado en la cirugía adeno – amigdalina.
Lo anterior favorece a que la estancia hospitalaria sea menor, los riesgos costo – beneficio son escasos, de baja morbilidad y, en esta serie, sin morbilidad, por lo que se deberá valorar el uso del Sg Bi en la cirugía ambulatoria o bien de corta estancia, ya que aun, sin significancia estadística, hemos observado que el periodo de granulación cicatricial es mas corto.
Asimismo, el dolor postquirúrgico es menor, ya que se traumatizan menos los tejidos, sin la consecuente destrucción celular y la liberación de sustancias que puedan explicar la hipertermia.9,10
En el estudio de la primera fase fue necesario usar el cauterio bipolar solo en 8 pacientes con hemostasia insuficiente.9
Consideramos que en estos casos se trato de una posible contaminación del subgalato de bismuto, lo cual ha demostrado que disminuye el efecto de la sal base, y, por consiguiente, afecta la formación del coagulo.
Esta anormalidad no se observa cuando la sal se encuentra en un estado de pureza química cercana al 98%.
La hipertensión arterial sistémica encontrada en 16 pacientes en el transoperatorio y posterior a la aplicación de la pasta del subgalato de bismuto, puede atribuirse a la absorción de la epinefrina por los tejidos faríngeos y por la exposición de las arteriolas durante la disección, tanto en la región adenoidea como en la palatina.
Esta alteración de las cifras tensionales no fue mayor a un minuto, no requirió de tratamiento alguno y no se presento en el periodo postoperatorio.
En nuestra serie de pacientes no encontramos datos de dificultad respiratoria secundaria a la aspiración por el uso de subgalato de bismuto como se ha mencionado en una anterior comunicación.6
Creemos que pudo suscitarse en función de una mayor cantidad de pasta en los lechos y que pudo “sobrenadar” precisamente antes de la emersión.
Nuestros resultados son muy parecidos a otras series publicadas por colegas nuestros en otros países como es Brasil. 7
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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9.- Curiel, AL; et al . Efecto hemostático del Sg Bi en la Cirugía Adenoamigdalina. Otorrino 1994 ; Vol III Num . 1 . 14 – 17 , 1994.
10.- Curiel, AL; et al. Resultados del uso del Subgalato de Bismuto en la Cirugía Adenoamigdalina 1991 – 2001; Vol IX Segunda Edición. 10 -19, 2002.
Dr. Rodolfo Lugo Saldaña *
Dr. Rodrigo Michel Salazar **
*Profesor Titular
Diplomado y Curso de Alta Especialidad en Desordenes Respiratorios del Sueño y Rinología Aplicada ISSSTE
Monterrey N.L México
**Residente
Curso de Alta Especialidad en Desordenes Respiratorios del Sueño y Rinología Aplicada ISSSTE
INTRODUCCION
La endoscopia de sueño bajo sedación o DISE (drug induced sleep endoscopy) inicio a principios de la década de los 90 del siglo XX, con el reporte de Croft & Pringle del Reino Unido, poco después fue haciéndose más popular en los centros de atención a pacientes con desordenes respiratorios del sueño.
En esa ocasión se le realizaba una exploración a los pacientes bajo sueño inducido con midazolam, la técnica ha estado evolucionando y se han utilizado más variantes de sedantes, siendo el más popular el propofol aunque se pueden utilizar otros tipos de medicamentos como la dexmetomedina o la ketamina o combinaciones de ellas. Con bomba de infusión o en bolo y apoyados con monitores de plano de sedación como lo son el índice bi-espectral.
El propósito de este reporte es proporcionar al médico experto en Otorrinolaringología las pautas de indicación de la somnoendoscopía o DISE por sus siglas en ingles. Dando énfasis que es una herramienta de exploración en pacientes ya diagnosticados y a los cuales ya se les ofreció la primera línea de tratamiento, en ningún momento se debe realizar o indicar una somnoendoscopía en un paciente sin un estudio de sueño previo.
Esto es muy importante pues una de las razones de la exploración es detectar los probables sitios de estrechamiento y colapso en la vía aérea superior y en ocasiones se les debe realizar la exploración con el uso concomitante del CPAP (continuos positive air pressure) para ver el comportamiento de la vía aérea superior durante el uso del equipo que en ocasiones se puede detectar la causa anatómica de uso subóptimo del CPAP. Otra variante de es realizar la exploración y al mismo tiempo se le puede titular un DAM (Dispositivo de avance mandibular) por un equipo de odontólogos entrenados en sueño y así evaluar esa opción terapéutica junto con la probable opción quirúrgica.
FIG 1. TIPO DE PACIENTES CON DESORDENES RESPIRATORIOS DEL SUEÑO.
Existen 3 diferentes tipos de pacientes que acuden a la consulta por problemas de sueño:
Aquellos pacientes con sintomatología y fenotipo clásico (obesidad, cuello corto, alteraciones craneofaciales, entre otras) que representan un 42%.
Después siguen aquellos pacientes no típicos (delgados) que refieren no dormir adecuadamente además de somnolencia diurna leve los cuales representan el 33%.
Y los pacientes que la única sintomatología que refieren es ronquido con un 25%.
Esta división en grandes grupos nos funciona para poder identificar desde el inicio a los pacientes que pueden tener problemas en cuanto a la utilización del CPAP.
Pues una de las razones más comunes para abandonar la terapia respiratoria es el no sentirse lo suficientemente enfermo como para utilizar ese equipo todas las noches. (1)
Si a ese paciente se le sugiere el CPAP se le debe dar énfasis en su problema de base para evitar ser otro de los pacientes que abandonan la terapia con CPAP que en algunos estudios llega hasta del 60% (2).
El rango de abandono está relacionado con el conocimiento de la enfermedad, aunque se sabe que son muchas más las variables que pueden causar el abandono de la terapia respiratoria.
Fig 2. En referencia al uso de CPAP se han dividido 2 grupos:
Los que sí aceptan el equipo, pero tienen un uso subóptimo o nulo debido a que no tienen buen resultado o físicamente tienen problemas al usarlo, pero si tienen el interés de utilizarlo como su tratamiento.
Y el grupo restante son pacientes en los que funciona adecuadamente el CPAP tienen buenos resultados en cuanto al IAH residual, pero seniegan a utilizarlo a pesar de los beneficios que brinda.
El segundo grupo entra en una área más grande que son las situaciones psicológicas y de entorno que pueden afectar el uso del CPAP (4), como los son la claustrofobia, la sensación de molestia en la cara y otros problemas que causan una mala aceptación al CPAP.
FOTO 1: SOMNOENDOSCOPIA CON CPAP: ENCONTRANDO UN COLAPSO EPIGLOTICO SECUNDARIO AL USO DE LA PRESION POSITIVA. UNA CAUSA ANATOMICA DE ABANDONO DE LA TERAPIA A PRESION POSITIVA.
DISE con el uso del CPAP
En relación con este grupo lo importante es evaluar si el paciente tiene como opción terapéutica el CPAP para poder realizar la somnoendoscopía también con CPAP (5), pues esta variante de exploración requiere llevar el CPAP y una mascarilla especial o nasal para poder realizar la endoscopia a través de la nariz usando al mismo tiempo el CPAP.
Se necesita alguien de apoyo que conozca el equipo de presión positiva y que pueda modificar las presiones dentro de la sala de endoscopia o de quirófano donde se está realizando la somnoendoscopía.
Fig 3. EN LOS PACIENTES CON POCO APEGO O NULA ADHERENCIA AL CPAP PARA SELECCIÓN DE ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS.
En pacientes en los cuales existe poco apego y/o baja adherencia al CPAP se recomienda seguir ciertos pasos para poder brindarle el mejor tratamiento posible según los hallazgos;
Para los cuales se identificarán tanto en la exploración con el paciente despierto o DISE (6) como valorar cirugía de amígdalas, paladar, faringe, lengua y epiglotis; así como otro tipo de terapias las cuales se puede observar con una efectividad relativa durante el DISE (Titulación de DAM (dispositivo de avance mandibular), terapia posicional).
Las variables y diversos patrones encontrados nos señalarían los tipos de obstrucción y colapso y así poder decidir que tipo de procedimiento sugerirle al paciente dependiendo de la experiencia y del armamento quirúrgico que tenga el cirujano de vía aérea superior que esté a cargo del paciente.
Existen técnicas diseñadas para colapso lateral, otras para colapso anterior y o concéntrico, así como técnicas de reducción de base de lengua y de epiglotis en caso de que se detecte colapso u obstrucción en esos sitios. Esas variables ya serian presentados en otro reporte.
DISE previo a la cirugía nasal funcional.
Una combinación muy común es cuando tenemos un paciente con patología nasal o nasal turbinal y apnea obstructiva del sueño (7).
Aunque es conocido que la terapia con presión positiva puede utilizarse en pacientes con patologías nasales, también es conocido que las presiones de uso pueden disminuir después de una cirugía nasal y eso puede ayudar a aumentar la adherencia al CPAP.
Si se va a realizar una cirugía nasal o nasal turbinal en un paciente con apnea obstructiva del sueño se le puede realizar una somnoendoscopía previa a la cirugía nasal, procediendo a la exploración de la vía aérea superior, inmediato antes de la cirugía nasal. Se le indica a su anestesiólogo que requiere un plano superficial de sedación estable durante mínimo 10 minutos para poder observar de 3 a 5 ciclos respiratorios y poder detectar los tipos de obstrucción y colapso en la vía aérea superior, estos patrones se pueden grabar en video para poder después ya en el post operatorio evaluar si es necesario proceder a sugerirle cirugía de sueño ya a nivel palatino, faríngeo o de base de lengua o cirugía multinivel.
Fig 4. Los casos de pacientes con alteraciones maxilomandibulares, se recomienda realizar somnoendoscopia y en base a los hallazgos sugerir cirugía maxilomandibular (que puede o no ser acompañada de nasoturbinal y o cirugia de base de lengua)
DISE y Cirugía Maxilomandibular.
Lo importante en este tipo de pacientes es evaluar la anatomía nasal para poder realizar en conjunto con Maxilofacial el manejo septal turbinal y optimizar los tiempos quirúrgicos además de realizar el seguimiento a los 6 meses post quirúrgico y evaluar con estudio de sueño el resultado en cuanto a lo respiratorio.
Una combinación que se puede sugerir es la cirugía de base de lengua y avance maxilomandibular (8) y el DISE nos puede ser de mucha utilidad en detectar este tipo de pacientes.
Si el resultado del estudio de sueño post quirúrgico no es satisfactorio es cuando se le puede realizar una somnoendoscopía y evaluar su vía aérea superior. Y así evaluar los componentes en la base de lengua y epiglotis y así poder detectar sitios de estrechez y colapso residuales que pueden ser los causantes de la falla quirúrgica.
Fig 5. PARA EVALUAR TODAS LAS ALTERNATIVAS TERAPéUTICAS SE LE PUEDE REALIZAR UNA TITULACIÓN DE DAM DURANTE LA SOMNOENDOSCOPIA Y ASI PODER VER EL EFECTO EN EL PACIENTE DURANTE EL SUEÑO INDUCIDO.
Foto 3: MEDICIÓN EN MM DEL DAM PREVIO A LA REALIZACIÓN DE LA SOMNOENDOSCOPIA.
Foto 2: Preparación del dam antes de la somnoendoscopia
DISE y titulación de dispositivo de avance mandibular DAM
En este caso especial se debe contar con la participación de un equipo de odontólogos entrenados en manejo dental del sueño esta variable de somnoendoscopía nos hace más factible la detección de los pacientes que pueden ser no tolerantes al DAM. (9)
Se le realiza antes de la sedación una pequeña entrevista enfocada en su historia dental, antecedentes y tipo de oclusión, función de la articulación temporomandibular y si se presenta bruxismo, pues en ocasiones el odontólogo puede sugerir un DAM con doble propósito, el modificar la vía aérea y proteger del bruxismo.
Debemos recordar el alto porcentaje de paciente con apnea obstructiva y bruxador.
Durante la realización de la somnoendoscopía se le puede colocar el dispositivo oral y ver en tiempo real la disminución del ronquido, nivel de oxigenación y cambios anatómicos en el colapso de la vía aérea en sus tres niveles ya sea paladar, faringe o hipofaríngeo (10).
Existe otro grupo de pacientes los cuales se les coloca DAM previa realización de DISE, en los cuales se demuestra mejoría clínica, esto puede aunarse a terapia miofuncional en caso de que el paciente lo requiera, en caso de continuar con AOS con estudio de sueño previo se valora cirugía de sueño.
CONCLUSIÓN
La endoscopia de sueño inducido es una herramienta de topo diagnóstico muy útil para poder detectar y observar el componente dinámico de la vía aérea superior del paciente que es afectado por algún tipo de desorden respiratorio del sueño.
Estos pacientes son muy complejos y tienen muchas variables anatómicas y metabólicas y si algo es muy real es que ningún paciente es igual a otro, es por eso que se le debe sugerir un tratamiento individualizado a cada paciente.
Referencias
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